Cuidado del paciente con heridas: de lo básico a lo avanzado. Juan C. Restrepo M

por presión, cizalla o su combinación

      Al revisar la literatura científica sobre el origen de las úlceras por presión, lesiones por presión y si se producen de adentro hacia afuera o viceversa, se puede decir que ambas situaciones son posibles; esto depende del origen de las fuerzas que la produzcan, es decir, cuando el componente principal sean las fuerzas de presión solas, por lo general serán lesiones que se generan desde afuera hacia adentro; por el contrario, si se dan las fuerzas en combinación, van de adentro hacia afuera por el daño tisular profundo.

      Cuando el componente principal es la presión, las lesiones se presentan redondeadas u ovaladas,12 usualmente sobre prominencias óseas; igualmente, pueden presentarse sobre tejidos blandos cuando están sometidos a una presión externa por algún dispositivo médico (figura 4-1) como sondas nasogástricas, gafas nasales, etc.; estas lesiones pueden afectar la piel y las membranas mucosas y se caracterizan por presentar la forma del dispositivo clínico (generalmente como eritema simple, en sus primeras fases, cuando la piel aún está íntegra).

      Por el contrario, si las lesiones son combinadas, tienden a presentarse de forma mucho más13,14 irregular que las primeras, además de que tienen un doble eritema (el segundo más oscuro dentro del primero) y están desplazados entre 30° a 45° sobre la perpendicular de las prominencias óseas. 15

      Lesiones causadas por la humedad

      Estas lesiones siempre a través de la historia han sido clasificadas como úlceras por presión y su clasificación en los últimos años ha cambiado, separándolas de las LPP.

      Para el tratamiento clínico las lesiones por humedad se definen según el Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión y heridas crónicas (GNEAUPP) como:16,17 «lesión localizada en la piel (no suele afectar a tejidos subyacentes) que se presenta como una inflamación (eritema) o erosión de la misma, causada por la exposición prolongada (continua o casi continua) a diversas fuentes de humedad con potencial irritativo para la piel (por ejemplo: orina, heces, exudados de heridas, efluentes de estomas o fístulas, sudor, saliva o moco)».

      Características clínicas de las lesiones por humedad

      Las principales características de estas lesiones son:

      •Se presentan como una inflamación en la piel.

      •Puede aparecer sola o con erosiones o infecciones cutáneas.

      •Se pueden detectar de forma tardía acompañadas de maceración o erosión de la piel.

      •Lesiones superficiales que se presentan por lo general en zonas sin prominencias óseas.

      Dentro de estas lesiones las más frecuentes en clínica son:18

      1.Dermatitis asociada a la incontinencia: que se suele localizar en zona perianal y genital y cuyo origen está en el contacto de la orina y heces con la piel. Es la más frecuente de las lesiones por humedad.

      2.Dermatitis intertriginosa o dermatitis por transpiración: se produce por el sudor en pliegues cutáneos (figuras 4-2 y 4-3). Se define como una dermatosis inflamatoria causada por la humedad en superficies opuestas de la piel que contactan entre sí, frecuente entre pliegues de piel en las zonas inframamarias, axilares, inguinales y debajo de abdómenes globulosos, cuello, etc. En estas lesiones, la sobreinfección por bacterias y hongos es frecuente.

      3.Dermatitis perilesional: asociada al exudado procedente de las heridas en la piel perilesional y cuya localización está en relación con la lesión primaria (figura 4-4).

      4.Dermatitis cutánea asociada a exudado: en estas lesiones el exudado no procede de heridas sino de otros procesos como la insuficiencia cardíaca severa o el linfedema entre otros, y se suele localizar en las extremidades inferiores o en la zona afecta del linfedema (figura 4-4).

      5.Dermatitis periostomal: ocasionada por los efluentes procedentes de ostomías (saliva, efluente intestinal u orina) (figura 4-5).

      6.Dermatitis por saliva o mucosidad procedente de la boca o fosas nasales. Estas lesiones por humedad suelen ir acompañadas de síntomas como ardor, prurito u hormigueo. El dolor también es frecuente en este tipo de lesiones (figura 4-5).

      Clasificación de las lesiones por humedad

      La GNEAUPP propuso hace poco clasificar las lesiones por humedad de la siguiente manera:

Figura 4-1. Lesiones por presión. A. Lesión por presión sobre sacro con forma redondeada u ovalada situada perpendicularmente sobre prominencias óseas. B. Lesión por presión sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por distintos materiales o dispositivos clínicos: lesión en antebrazo por sistema de sueroterapia.

       Tomado de: 19

Figura 4-2. Lesiones causadas por humedad. Lesión por humedad que es presenta como inflamación de la piel, que puede ocurrir sola o con la presencia de maceración o erosiones situadas sobre zonas muy expuestas a la humedad como glúteos, pliegues intermamarios, etc. Se caracteriza por presentar bordes difusos e irregulares, con forma de espejo acompañada de importante eritema y solución de continuidad de la piel.

       Tomadas de: 19

Figura 4-3. A. Dermatitis asociada a la humedad, por incontinencia B. intertriginosa.

       Tomado de: 19

Figura 4-4. A. Dermatitis perilesional y B. Asociada al exudado.

       Tomadas de: 19

Figura 4-5. A. Dermatitis periostomal y B. Por mucosidad.

       Tomadas de: 19

      Categoría I: eritema sin pérdida de la integridad cutánea. Piel íntegra con enrojecimiento, que puede ser no blanqueable, de un área localizada, generalmente sometida a humedad. A su vez y en función del eritema, puede clasificarse como:

      •1A. Leve, moderado (piel rosada).20

      •1B. Intenso (piel rosa oscuro o rojo).

      Las lesiones por humedad de esta categoría pueden confundirse con frecuencia con las lesiones por presión o por fricción.

      Categoría II: eritema con pérdida de la integridad cutánea. Pérdida parcial del espesor de la dermis que se presenta como una lesión abierta poco profunda con un lecho de la herida rojo rosado. Los bordes de la piel perilesional suelen estar macerados y presentan un color blanco amarillento. En lesiones extensas compuestas por multitud de lesiones satélites pueden entremezclarse ese color rojo rosado con el blanco amarillento.

      A su vez, y en función del grado de erosión o denudación, puede clasificarse como:21

      •2A. Leve,