Diagnóstico y tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, Infecciones oportunistas y trastornos relacionados. Rosa Nohemí Terán Terán

de primera elección; entre estos están el BIC, medicamento que tiene ventajas como buena tolerancia, alta barrera de resistencia y pocas interacciones con medicamentos y alimentos (45)(46)(47).

      Con el interés de disminuir los efectos adversos a los ARV y también los costos, se está estudiando la terapia con dos drogas. Pese a que, en las guías nacionales, y en el presente documento, se está indicando la triple terapia, se debe tomar en cuenta para un futuro muy próximo, la biterapia vía oral y la terapia con ARV inyectables de acción larga, en vista de sus resultados favorables. Los resultados del estudio PADDLE sugieren que la terapia doble con 3TC + DTG como primera línea es altamente eficaz, tiene pocos efectos adversos y menor costo que algunos esquemas (48).

      La comparación de 3TC + DTG, con la triple terapia 3TC + FTC+ DTG de los esquemas Gemini-1 y Gemini-2, ponen también en evidencia la tolerabilidad y eficacia similares con los dos esquemas, a la semanas 48 y 96 (49). Cento V, Perno C et al. realizaron una revisión de la literatura de estudios que incluyeron la biterapia con DTG + 3TC o Rilpivirina, que mostró eficacia y seguridad similares (50).

      Los esquemas de preferencia, en nuestro país, deben contener los siguientes ARV: 2 ITIAN (ABC/3TC o TDF/FTC) + 1 INI (DTG, EVG o RAL) o, 2 ITIAN + 1 ITINN (EFV).

      Tabla 4

      Esquema ARV de primera línea

Backbone	Tercer fármaco
	De elección		Como alternativa
2ITIAN+	ITINN	INI	IP/r
ABC/ 3TC	EFV 600 mg/día
TDF*/ FTC	EFV 600 mg/día
ABC/ 3TC		RAL 400 mg BID
TDF*/ FTC		RAL 400 mg BID
ABC/ 3TC		DTG 50 mg QD
TDF*/ FTC		DTG 50 mg QD
ABC/ 3TC		EVG 150 mg QD
TDF*/ FTC		EVG 150 mg QD
ABC/ 3TC			ATZ/r 300 mg/100 mg QD o DRV/r 800 mg/100 mg QD
TDF*/ FTC			ATZ/r 300 mg/100 mg QD DRV/r 800 mg/100 mg QD

      *tenofovir disproxilfumarato (TDF) o tenofovir alafenamida (TAF).

      Tomado de: European AIDS Clinical Society EACS. Guidelines. Version 10.0 November 2019.

      Como alternativa de la tercera droga, si no se pudiera utilizar EFV o INI, la opción es 1 IP/r como ATZ/r o DRV/r.

      Recomendaciones

      1.Se recomienda que el TAR en adolescentes y adultos con infección por VIH-1 se inicie en todos los pacientes, previa una valoración clínica y diagnóstica integrales.

      2.Se recomienda TAR en todos los pacientes adolescentes y adultos con infección por VIH-1 para evitar la progresión y la transmisión de la enfermedad, así como la morbilidad y mortalidad debido a las enfermedades relacionadas.

      3.Se recomienda que el esquema de TAR sea individualizada tomando en cuenta factores como: edad, sexo, ocupación, comorbilidades, coinfecciones, afecciones neuropsiquiátricas, posibles interacciones medicamentosas, recuento de CD4+, CV, potencial adherencia y preferencias del paciente.

      4.En todo paciente diagnosticado de infección por VIH-1 debe utilizarse TAR en triple terapia, con las combinaciones: 2 ITIAN + 1 InI, 2 ITIAN+ ITINN, o como alternativa, 2 ITIAN + 1 IP potenciado.

      5.En TAR de inicio los dos ITIAN preferentes son ABC/3TC o TDF (TAF)/FTC.

      6.En TAR de inicio se recomienda que como tercer fármaco se utilice una de las siguientes opciones: un InI como DTG, EVG o RAL.

      7.Se recomienda utilizar de preferencia presentaciones coformuladas para favorecer la adherencia.

      8.En pacientes con CV>100000 copias no se recomienda utilizar ABC en combinación con un ITINN o un IP reforzado.

      9.No se debe prescribir ABC si la prueba del HLA-B*5701 es positiva.

      10.En pacientes con trastornos neurosiquiátricos conocidos o en quienes tengan ocupaciones de riesgo, no se recomienda utilizar EFV.

      11.No se recomienda TDF en pacientes con disfunción renal, sobre todo con alteración tubular proximal.

      12.No se recomienda TDF en pacientes con un aclaramiento de creatinina menor a 30 ml/min.

      13.No se recomienda TDF en pacientes con osteopenia u osteoporosis.

      14.Guardar precaución con el uso de DTG en mujeres en edad fértil y en gestantes.

      BIBLIOGRAFÍA

      1.Jens, D. Lundgren AG, Babiker, Fred Gordin, Sean Emery B, Grund, Shweta Sharmaet al., STARTof the I. Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection. N Engl J Med. 2015;373(9):795–807.

      2.Rockstroh JK. Major Clinical Outcomes in Therapy (ART)–Naive Participants and in Those Not Receiving ART at Baseline in the SMART Study. J Infect Dis [Internet]. 2008;197(8):1133–44. Available from: https://academic.oup.com/jid/article-lookup/doi/10.1086/586713

      3.Mari M. Kitahata, Stephen J. Gange, Alison G. Abraham, Barry Merriman MSS et al. New England Journal. N Engl J Med. 2009;360(18):360:1815-26.

      4.The TEMPRANO ANRS 12136. A Trial of Early Antiretrovirals and Isoniazid Preventive Therapy in Africa. N Engl J Med [Internet]. 2015;373(9):808–22. Available from: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1507198

      5.Loutfy MR, Wu W, Letchumanan M, Bondy L, Antoniou T, Margolese S, et al. Systematic Review of HIV Transmission between Heterosexual Serodiscordant Couples where the HIV-Positive Partner Is Fully Suppressed on Antiretroviral Therapy. PLoS One. 2013;8(2).

      6.Cohen, Myron S, Ying Q Chen, Marybeth MacCauley, Theresa Gamble MH et al. Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral TherapyNew England Journal. New Engl J. 2011;365(6):365:493-505.

      7.Florencia Pereyra, M.D.*, Janet Lo, M.D., M.MSc.*, Virginia A. Triant, M.D., M.P.H., Jeffrey Wei, B.A., Maria J. Buzon, Ph.D., Kathleen V. Fitch, MSN, Janice Hwang, M.D., Jennifer H. Campbell, B.S., Tricia H. Burdo, Ph.D., Kenneth C. Williams, Ph.D., Suhn MD. Increased Coronary Atherosclerosis and Immune Activation in HIV-1 Elite Controllers. AIDS2012 Novemb. 2013;26(18):2409–12.

      8.Gallant JE, DeJesus E, Arribas JR, Pozniak AL, Gazzard B, Campo RE, et al. Tenofovir DF, emtricitabine, and efavirenz vs. zidovudine, lamivudine, and efavirenz for HIV. New Engl J Med [Internet]. 2006;354(3):251–60. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16421366%5Cnhttp://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa051871%5CnAll Papers/G/Gallant et al. 2006 - Tenofovir DF, emtricitabine, and efavirenz vs. zidovudine, lamivudine, and efavirenz for HIV.pdf

      9.Sax PE, Tierney C, Collier AC, Daar ES, Mollan K, Budhathoki C, et al. Abacavir/lamivudine versus tenofovir DF/emtricitabine as part of combination regimens for initial treatment of HIV: Final results. J Infect Dis. 2011;204(8):1191–201.

      10.Post F a, Moyle GJ, Stellbrink HJ, Domingo P, Podzamczer D, Fisher M, et al. Randomized comparison of renal effects, efficacy, and safety with once-daily abacavir/lamivudine versus tenofovir/emtricitabine, administered with efavirenz, in antiretroviral-naive, HIV-1-infected adults: 48-week results from the ASSERT study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;55(1):49–57.

      11.Wohl D, Oka S, Clumeck N, Clarke A, Brinson C, Stephens J, et al. A Randomized, Double-Blind comparison of Tenofovir Alafenamide (TAF) vs. Tenofovir Disoproxil fumarate (TDF), each coformulated with Elvitegravir, Cobicistat, and Emtricitabine (E/C/F) for initial HIV-1 Treatment: Week 96 results. J Acquir Immune Defic Syndr [Internet]. 2016;72(1):58–64. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26829661

      12.Beltran Carlos, editor. Estándares para el diagnóstico y tratamiento del VIH/SIDA en Latinoamérica. primera. Quito; 2017. 306 p.

      13.Amin J, Becker S, Belloso W, Boffito M, Cooper D, Crabtree-Ramirez B, et al. Efficacy and safety of efavirenz 400 mg daily versus 600 mg daily: 96-week data from the randomised, double-blind, placebo-controlled, non-inferiority ENCORE1 study. Lancet Infect Dis. 2015;

      14.Mollan KR, Smurzynski M, Eron JJ, Daar ES, Campbell TB, Sax PE, et al. Association