Diagnóstico y tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, Infecciones oportunistas y trastornos relacionados. Rosa Nohemí Terán Terán

y los pacientes sin VIH; esto ha cambiado la carga de la enfermedad en relación con la edad (1). Además, en este grupo de edad se ha podido observar una baja percepción del riesgo de padecer y contraer la infección por el VIH, así los datos indican que la mayoría de personas con 50 años o más que tienen múltiples parejas, no utilizan preservativo (1).

      En el estudio de S. Golub et al., en PVVS mayores a 50 años se encontró que el 50,1% de ellos eran sexualmente activos; el uso de condón fue de solo el 60% en hombres heterosexuales, del 49% en mujeres y del 35 % en hombres homosexuales y bisexuales(6).

      Respecto a las mujeres, los cambios biológicos propios de la edad como el adelgazamiento de la pared vaginal, incrementan el riesgo de trasmisión de la infección por VIH (1).

      La TAR ha disminuido la morbimortalidad de los pacientes con infección por VIH, debido a la disminución de las infecciones oportunistas y a su mejor control. Por lo tanto, se ha incrementado su expectativa de vida, pudiendo ser similar a la de personas no infectadas cuando existe una excelente adherencia y buena respuesta inmunológica (7). Se ha calculado que la expectativa de vida podría ser de 75 años en hombres VIH positivos que tiene sexo con otros hombres, cuando hay buen acceso a los cuidados de salud y un diagnóstico temprano (8).

      Sin embargo, hay que tomar en cuenta que aún existen casos de diagnóstico tardío en algunas regiones del mundo y que ponen en riesgo esta sobrevida. Así, CCASAnet, un grupo de estudio que incluyó centros de 6 países de Latinoamérica y del Caribe, encontró que, en general, existía un diagnóstico tardío, que se iniciaba la TAR con recuentos de CD4+ por debajo de 200 cel/mm3 o con una enfermedad definitoria de sida y, que la edad era un factor de riesgo tanto para un diagnóstico tardío (OR= 1,17 por cada 10 años de aumento en la edad), como para inicio tardío de TAR (OR= 1,16 por cada 10 años de aumento en la edad). De esta manera se concluyó que los mayores factores de riesgo eran la edad y el sexo masculino (9). El Taller Latinoamericano de VIH, con 30 centros de 8 países, encontró una asociación significativa entre la presentación tardía y la enfermedad avanzada (10).

      En la población general, el envejecimiento y las enfermedades asociadas se han relacionado con inflamación crónica y cambios en la inmunidad. Durante el envejecimiento natural, la inflamación de bajo grado se presenta con niveles elevados de biomarcadores inflamatorios como la interleuquina 6, el factor de necrosis tumoral α y la proteína creactiva.

      Así también, existen alteraciones inmunes asociadas con la edad conocidas como “senescencia inmune”. Las infecciones virales crónicas por VIH y CMV se consideran como los principales contribuyentes para inducir la senescencia inmune (11). La infección por CMV se asocia al desarrollo de arteriosclerosis y de otras comorbilidades relacionadas con la edad avanzada, así como con una mayor mortalidad (12).

      La infección por VIH acelera este proceso de envejecimiento, el cual está potenciado adicionalmente por aspectos individuales como el tabaquismo, alcoholismo, consumo de opiáceos, así como por los efectos farmacológicos de ciertas drogas.

      El envejecimiento provoca una disminución de linfocitos CD4+ naive, debido a la atrofia del timo y a una expansión periférica de células T CD4+ y CD8 + efectoras/memoria (CD28/CD57 +). Estos problemas no son revertidos totalmente por la TAR, incluso cuando se haya iniciado tempranamente. Estos fenómenos, sumados a la infección por VIH, provocan una mayor pérdida de los linfocitos CD4+ (12).

      En consecuencia, la aceleración del proceso de envejecimiento y la inmunosenescencia traen consigo una menor repoblación de linfocitos TCD4 + tras el inicio de la TAR, una progresión clínica menos favorable, una menor capacidad de respuesta a la inflamación y otras comorbilidades (12).

      Otro aspecto que debe tomarse en cuenta es la presencia de comorbilidades, con el fin de hacer un manejo clínico integral, y por el riesgo de interacciones entre los ARV y otros medicamentos (1). Comorbilidades tales como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, falla cardíaca, enfermedad renal crónica, hepatopatías, enfermedad cerebro vascular (ECV), enfermedad coronaria, cáncer, enfermedades óseas, trastornos cognitivos, neuropatías, entre otras, si bien pueden encontrarse en otros grupos de edad, son más frecuentes en los ancianos.

      En el estudio de J. Schouten et al., se comparó las comorbilidades asociadas y los factores de riesgo entre personas con y sin infección por VIH; observándose que las enfermedades crónicas no relacionadas con VIH fueron más prevalentes, sobre todo la coronariopatía, la enfermedad renal crónica y la hipertensión arterial, entre los participantes infectados por el VIH en comparación con los controles no infectados.

      El mismo estudio determinó que algunos marcadores de inflamación sistémica como la PCR y la activación de los monocitos (sCD14, sCD193), se encontraban mayormente elevados en pacientes con VIH+ que en los controles negativos. Además de los factores de riesgo cardiovasculares reconocidos, la infección por VIH y el estado de inmunodeficiencia severa prolongada aumentaron la carga compuesta de enfermedades crónicas no relacionadas (13).

      Los efectos adversos de los ARV deben tomarse en cuenta en todos los PVVS y, particularmente, en este grupo de edad. Así, por ejemplo, el grupo de los ITIAN, sobre todo los timidínicos, provocan daño mitocondrial, esto origina una depleción y alteración del ADN-mitocondrial, que, consecuentemente, afecta la cadena respiratoria con menor producción de ATP; reducción del potencial de membrana, e incremento de radicales libres de oxígeno. Los ITIAN también se asocian con la disminución en la longitud de los telómeros celulares y la disminución de la actividad de la telomerasa 41-49; alteraciones de la inmunosenescencia de la edad avanzada y de la infección por VIH (12).

      La disminución de la densidad mineral (DMO) ósea ha sido observada con todos los ARV, siendo mayor con los IP que con los ITINN (14). Cuando se comparó la pérdida de la DMO entre RAL e IP (ATV/r y DRV/r), se observó que fue menor con RAL que con IP; y mayor con ATV/r que con DRV/r (15). Entre los efectos adversos del TDF está la osteopenia, así, el estudio NEAT (16) puso en evidencia que un régimen con RAL + DRV/r ocasionaba menor pérdida de la DMO que el esquema TDF/FTC+ DRV/r.

      La polifarmacia requerida por las comorbilidades se asocia a los cambios fisiológicos de la edad avanzada y afectan la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos; lo que puede llevar al aumento de las reacciones adversas (por ende, a una mala adherencia), dosis inadecuadas, alteraciones en el metabolismo y en la excreción de los fármacos.

      Recomendaciones

      1.En todo PVVS ≥ 50 años se deben identificar los criterios de fragilidad.

      2.En todo PVVS debe hacerse una búsqueda minuciosa de comorbilidades.

      3.Con base en la evidencia, se recomienda que en PVVS ≥ 50 años, al igual que el resto de la población PVVS, se inicie la TAR de inmediato, con las siguientes consideraciones:

      •Como ITIAN es preferible utilizar TAF (si no se dispone, usar TDF), más FTC.

      •Evitar el uso de ABC por la posible relación con un mayor riesgo cardiovascular.

      •Como tercer fármaco se debe considerar de preferencia a los INI tales como RAL, DTG o EVG, por sus menores efectos adversos.

      •No utilizar los IP como régimen de preferencia, menos aún LPV/r por los efectos indeseables a nivel metabólico, cardiovascular y de lípidos.

      •De ser necesario el uso de IP se debe dar de preferencia ATV/r en primer lugar, o en segundo lugar DRV/r.

      •Evitar el uso EFV por sus reacciones adversas a nivel del sistema nervioso central.

      BIBLIOGRAFÍA

      1.UNAIDS. Report THE GAP. People aged 50 years and older. 2014. p. 1–12.

      2.Grupo de expertos de la Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA (SPNS), Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Documento de consenso sobre edad avanzada e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. 2015;(Noviembre).

      3.Blanco J-R, Jarrin I, Vallejo M, Berenguer J, Solera C, Rubio R, et al. Definition of Advanced Age in HIV-Infection: Looking for an Age Cut-Off. AIDS Res Hum Retroviruses [Internet]. 2012;28(9):120520101914008. Available