Diagnóstico y tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, Infecciones oportunistas y trastornos relacionados. Rosa Nohemí Terán Terán

la aparición de la infección por VIH, en 1984, se han desarrollado pruebas cada vez más sensibles para la detección temprana. En 1985, en Estados Unidos, se estableció la búsqueda de anticuerpos (Ac) frente al VIH en donadores de sangre. Posteriormente, en 1996, e igualmente en este mismo grupo, se incorporaron análisis de captación del antígeno (Ag) p24 (Ag p24), para identificar individuos en periodo de ventana.

      Sin embargo, el mayor adelanto surge a partir del 2002, donde la identificación de la forma temprana mejora con el desarrollo de la prueba de amplificación de los ácidos nucleicos (NAAT: nucleic acid testing); disminuyendo el tiempo de detección (con pruebas de Ac) de 22 a 12 días posteriores a la infección. Todo esto ha permitido disminuir el periodo de ventana y ha favorecido a la supervisión más estrecha de la progresión de la infección por VIH (1).

      Pruebas diagnósticas

      Las pruebas diagnósticas se basan en la detección: (1)

      •Indirecta, es decir, mediante la identificación de Ac Anti-VIH (marcadores serológicos).

      •Directa, como su nombre lo indica, identifica al virus del VIH o algunos de sus componentes (marcadores virológicos).

      Para personas con una edad mayor a 24 meses, se diagnostica mediante la detección de Ac o Ag p24, y menos frecuentemente con la detección directa de los componentes del virus. Sin embargo, cuando el testeo inicial del VIH es indeterminado, otros estudios complementarios pueden emplearse, tales como detección de Ag p24 o pruebas de detección directa, que pueden identificar tipos específicos del VIH–1 y 2 (2).

      Se debe tomar en cuenta, además, el tiempo transcurrido tras la probable infección en que se toma la prueba; puesto que, si es durante el periodo de eclipse (10 primeros días luego de la infección), no existe un test serológico o virológico avalado. Posterior a esto (periodo de ventana), se observa la detección de VIH ARN o ADN (NAATS), así como Ag P24 mediante el inmunoensayo. Mientras que en el periodo de infección aguda se detectará sobre todo Ac VIH - 1 y 2. La detección de dichos Ac es indicativa del final de la seroconversión (2).

      Pruebas indirectas:

      Son pruebas convencionales de detección del VIH mediante identificación de Ac. La más utilizada, con una sensibilidad de hasta el 99,5%, es el enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) o también conocida como inmunoanálisis enzimática (EIA), la cual contiene Ag naturales y recombinantes del VIH-1 y 2. Hasta el momento se han desarrollado ensayos de primera a cuarta generación (3):

      -Las pruebas de 4.ta generación de EIA: combinan la detección de Ac frente al VIH, y la detección del Ag p24, teniendo una sensibilidad cercana al 100% (3).

      Sus resultados se expresan como positivos (intensa reacción), indeterminado (reacción parcial) o negativos (sin reacción). Tienen el potencial de identificar personas infectadas en un curso temprano de la enfermedad y permiten acortar el periodo de ventana. Por tanto, son los exámenes serológicos de primera línea en cuanto a sensibilidad (2). Sin embargo, existen falsos positivos asociados a la presencia de Ac contra Ag clase II, como por ejemplo en:

      •Posparto

      •Trasfusiones sanguíneas

      •Trasplantes

      •Presencia de autoanticuerpos

      •Presencia de comorbilidades, como las hepatopatías

      •Vacunación reciente (influenza)

      •Presencia de infecciones virales agudas

      -Test de diagnósticos rápidos (TDR): son pruebas que incluyen la inmunocromatografía (flujo lateral) y la inmunofiltración (flujo continuo), las cuales detectan Ac para VIH-1 y 2 y Ag p24 (los de 4.ta generación). Estos test son de fácil realización, se demoran entre 5 y 30 minutos, su lectura es visual y no requieren de equipos (3). Estas pruebas pueden ser en suero, plasma, sangre total o en secreciones orales. La sensibilidad es mayor al 99% en pacientes con infección crónica; siendo en los fluidos orales menos sensibles que en las muestras de sangre (3).

      Se debe tomar en cuenta que pueden existir falsos negativos de las pruebas indirectas, en los siguientes casos:

      •Fallos en el principio técnico

      •Fallos en el proceso de fabricación del equipo diagnóstico

      •Infección por tipos de VIH no detectables

      •Inmunosupresión severa

      •Periodo “ventana”

      •Respuesta anómala ante la infección VIH

      •Terapia inmunosupresora prolongada

      •Trasplante de medula ósea

      •Disfunciones de linfocitos B

      •Plasmaféresis, exanguineotransfusión

      •Neoplasias

      •Errores de extracción e identificación (9)

      Actualmente, se están incorporando kits de pruebas múltiples que incluyen el diagnóstico de otras ITS además del VIH, bajo los mismos principios de las pruebas rápidas. Estas permiten reforzar la estrategia de diagnosticar e informar el mismo día al paciente, y así evitar las pérdidas en el seguimiento. La sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del VIH en este tipo de test es de 91,1% a 100% y 99,5% a 100% respectivamente (4).

      El autotesteo es una estrategia que consiste en los test rápidos en sangre o saliva por parte del usuario, permite autonomía, mejora el acceso al diagnóstico de infección por el VIH, facilita la privacidad y, por lo tanto, disminuye las posibilidades de estigma y discriminación; características que le hacen especialmente importante en poblaciones de alto riesgo (5). Consiste en que la persona recolecta su muestra (sangre o saliva), se realiza el test e interpreta por sí misma el resultado, sin necesidad de la intervención directa de los profesionales de la salud. A pesar de ello, también existen desventajas sobre todo por los potenciales riesgos psicosociales (temor ante un resultado positivo, estigma y falta de consejería) que limitaría al individuo positivo vincularse al tratamiento (5) (6).

      Su resultado es inmediato, se obtiene en alrededor de 30 minutos, tiene una sensibilidad para detección del VIH-1 y 2 del 99,5%; aunque el resultado positivo debe ser confirmado mediante otra prueba de laboratorio estándar, más el asesoramiento en un servicio de salud (6).

      Así como en otras pruebas indirectas, un solo resultado negativo de autotesteo en personas con conductas de alto riesgo, no garantiza la ausencia de la infección por el VIH. Igualmente, se debe informar que esta prueba de tamizaje no es definitivo, ya que un solo el test rápido no es suficiente para hacer un diagnóstico (5)(6)(7).

      -Western blot (7): es una prueba de inmunotransferencia y electroforesis de proteínas, que se caracteriza por la presencia de múltiples Ag del VIH de diferente peso molecular y que despiertan la producción de Ac específicos, cuya reacción se identifica en forma de bandas. Principalmente, demuestra la existencia de Ac contra los productos de los genes gag, pol y env.

      Se considera positiva si presenta al menos 2 bandas de las tres proteínas: p24, gp41 y gp120/160. Aunque también puede mostrar falsos positivos, ya que el 10% de donantes de sangre positivos para el VIH, carecen del Ac para la proteína p31 del gen pol. Por lo tanto, el resultado se debe confirmar con una prueba de ARN o de inmunotransferencia con captación de Ag p24, a fin de asegurar que las bandas no indiquen una fase temprana de la infección por VIH (3) (6).

      Los patrones de reactividad son indeterminados cuando el paciente tiene Ac por reacciones cruzadas para uno de los componentes del VIH, o cuando estamos frente a una seroconversión (1). Este método no se está utilizando como prueba confirmatoria en el Ecuador debido a que requiere de personal entrenado, es compleja, sus resultados demoran, y representa costos elevados (9).

      Se recomienda que, ante cualquier test de VIH reactivo, su resultado debe ser confirmado con un segundo ensayo (lugares con prevalencia ≥ 5%) o realizar una segunda y tercera prueba (lugares con prevalencia < 5%); tomando en cuenta que los test serológicos