Клиническая патофизиология. Коллектив авторов

содержания НАД ⋅ Н₂ (и соответственно развития ацидоза): первое – с 1-й по 10-ю минуту ишемии миокарда (на 30 – 40 % в сравнении с нормой), второе – между 40-й и 80-й минутой ишемии (более чем на 40 %). Первая волна повышения содержания НАД ⋅ Н₂ является следствием угнетения процесса его окисления, главным образом, в малат-аспартатном челночном механизме митохондрий в результате дефицита кислорода, вторая – преимущественно в дегидрогеназной реакции «пируват-лактат» вследствие ацидотического подавления активности глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы. Увеличение содержания НАД ⋅ Н₂ в кардиомиоцитах совпадает во времени с двумя этапами снижения концентрации АТФ в зоне ишемии миокарда (см. табл. 4.1). При этом необходимо отметить, что первый этап снижения содержания АТФ сочетается с депрессией сократительной функции миокарда в зоне ишемии и в связи с этим – сократимости сердца в целом, а второй – с переходом обратимых повреждений миокарда в необратимые. Существенно, что подавление гликолитической «продукции» АТФ потенцируется нарушением нейроэффекторной регуляции функции миокарда. Это обусловлено существенным снижением содержания норадреналина в поврежденном миокарде, начиная, как правило, с 15 – 20-й минуты ишемии. Известно, что норадреналин является одним из важных факторов активации фосфорилазы.

      В ишемический период транзиторной коронарной недостаточности (ТКН) повреждаются также механизмы транспорта и использования энергии АТФ (см. схему 4.2). Об этом свидетельствует увеличение в плазме крови (уже в первые 40 – 120 мин после начала коронароокклюзии) уровня миокардиоцитарного фермента, участвующего в транспорте энергии АТФ – изоэнзима молекулярная фракция креатинфосфокиназы (МФ КФК) (см. табл. 4.1).

      Одновременно с этим наблюдается прогрессирующее значительное снижение показателей сократительной функции сердца, происходящее на фоне сравнительно небольшого уменьшения содержания АТФ в зоне ишемии (на 0,8 – 0,9 мкмоль/г за первые 110 мин после начала коронароокклюзии при практически неизменной концентрации АТФ в участках сердца, отдаленных от зоны ишемии). Этот факт подтверждается положением о подавлении активности АТФазы миозина по мере развития ишемии миокарда.

      В период реперфузии восстановление адекватного энергообеспечения миокарда наблюдается после его ишемии, не превышающей по длительности 10 мин (см. табл. 4.1). Реперфузия же после более длительной (20, 40 и особенно 120 мин) коронароокклюзии характеризуется потенцированием расстройств процессов энергетического снабжения миокарда в зоне постокклюзионного возобновления кровотока. Отчасти это обусловлено отсутствием признаков восстановления кровотока в отдельных областях реперфузируемого миокарда (этот феномен обозначен как «ишемия миокарда при реперфузии» или no-reflow). Развитие этого феномена является результатом действия многих факторов. К числу наиболее значимых относят необратимую агрегацию форменных элементов крови, тромбоз микрососудов и отек их стенки. Вместе с тем, нарастание степени нарушений энергоснабжения реперфузируемого миокарда после длительной