Envejecer en el siglo XXI. Leonardo Palacios Sánchez

afirma que la capacidad de autonomía requiere tres condiciones: racionalidad, independencia y opciones relevantes:

       La racionalidad integra un conjunto de habilidades funcionales necesarias para el despliegue de decisiones significativas para el agente moral. Estas habilidades funcionales (neurocognitivas y psicológicas) requieren un desarrollo gradual intrínseco, el cual, a su vez, se ve influenciado por diversos factores del entorno.

       La independencia articula condiciones internas del sujeto (la capacidad para tomar distancia ante elementos influyentes del entorno) e intersubjetivas, pues la toma de decisiones independientes se da en función de otros agentes y circunstancias.

       Joseph Raz (citado en Álvarez, 2015) hace hincapié en el rol de las opciones relevantes en el despliegue de la autonomía. El número y la calidad de las opciones disponibles para la expresión de las preferencias configura el espectro de la autonomía individual. Estas opciones constituyen una dimensión extrínseca al sujeto, y son relativas al contexto y a las relaciones concretas con individuos e instituciones.

      La variación de estas condiciones está asociada con un mayor o menor grado de autonomía, lo cual puede incrementar la situación de vulnerabilidad en algunas personas y colectivos (Álvarez, 2015). En el contexto normativo catalán, por ejemplo, se ha implementado un conjunto de dispositivos legales de autoprotección, con el objetivo de mitigar estas diferencias y garantizar el respeto de los derechos de las personas mayores:

      1 Autotutela: este instrumento legal permite al ciudadano designar, de manera anticipada, a la persona encargada de desempeñar el cargo tutelar.

      2 Poderes preventivos: se equipara a un documento de voluntades anticipadas, el cual se hace efectivo cuando la competencia para la toma de decisiones del individuo se encuentra afectada.

      3 Nombramiento de un asistente: mediante esta figura legal, la persona que sufre una discapacidad relativa puede solicitar a la autoridad judicial la designación de un asistente para la protección de sus intereses (Casado et al., 2016).

      En Colombia, la Ley 1996 de 2019, “por medio de la cual se establece el régimen para el ejercicio de la capacidad legal de las personas con discapacidad mayores de edad”, afirma la presunción de competencia para la toma de decisiones de las personas con discapacidad, como sujetos de derechos y obligaciones, en igualdad de condiciones y sin discriminación. En este sentido, la ley desarrolla la figura del apoyo formal, como un conjunto de estrategias de asistencia para facilitar el ejercicio de la capacidad legal de estas personas, al tiempo que establece la directriz anticipada como un instrumento que permite, con antelación, la expresión de preferencias en decisiones relativas a negocios jurídicos. Estas directrices pueden formalizarse mediante cualquier medio de comunicación y son de obligatorio cumplimiento si su contenido es lícito (Ley 1996, 2019).

      Con la expedición de la anterior ley se prohíbe iniciar o solicitar procesos de interdicción y se determina un plazo de 24 meses como periodo de transición para instaurar apoyo formal a la persona bajo sentencia judicial de interdicción (Ley 1996, 2019). Sin embargo, esto supone un problema en aquellos casos en que el individuo no se encuentra en capacidad de expresar su voluntad y preferencias (por ejemplo, discapacidad cognitiva severa, estados alterados de conciencia de carácter permanente, trastorno neurocognitivo mayor, etc.) y que ningún tipo de asistencia va a facilitar la toma de decisiones.

      Vulnerabilidad patogénica: el maltrato a la persona mayor

      El maltrato a la persona mayor es un problema social y de salud pública que debe ser caracterizado para avanzar en su prevención y tratamiento. La Organización Mundial de la Salud, las universidades de Toronto y de Ryerson y la Red Internacional para la Prevención del Maltrato al Anciano definen el maltrato como:

      […] un acto único o repetido que causa daño o sufrimiento a una persona de edad, o la falta de medidas apropiadas para evitarlo, que se produce en una relación basada en la confianza. Puede adoptar diversas formas, como el maltrato físico, psíquico, emocional o sexual, y el abuso de confianza en cuestiones económicas. También puede ser el resultado de la negligencia, sea esta intencional o no. (2002, p. 332)

      La misma Organización Mundial de la Salud (2018) afirma que uno de cada diez adultos mayores ha sufrido maltrato o abuso; no obstante, los reportes sobre la magnitud del fenómeno son escasos y con seguridad estas cifras representan un subregistro del problema. Algunos estudios reportan tasas de prevalencia de abuso físico y psicológico entre el 27,9 % (Cooper et al., 2008) y el 55 % (Cooney y Mortimer, 1995). En otros estudios, el abuso psicológico es el más prevalente (62,3 %) (Yan y Kwok, 2011). Las distintas formas de maltrato, como negligencia, abandono, abuso sexual, maltrato económico, abuso físico, psicológico y violación de derechos (a la intimidad, al uso de sus bienes, ingreso involuntario, etc.) varían entre países y en diferentes entornos —en el domicilio, en hogares geriátricos o en instituciones hospitalarias— (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención Integral a las Personas con Enfermedad de Alzheimer y Otras Demencias, 2010). En residencias de adultos mayores el maltrato puede asumir distintas modalidades: infantilización, deshumanización, despersonalización o victimización (Adams, 2012).

      En Colombia, por ejemplo, en 2014 se reportaron 1414 casos de agresión a personas mayores, de los cuales el diagnóstico más frecuente fue politraumatismo (57,31 %), donde el principal agresor suele ser el hijo. La dependencia económica de la persona mayor ante el agresor dificulta la denuncia de la mayoría de los casos de maltrato (Fundación Saldarriaga Concha y HelpAge International, 2016). En México, un informe detectó maltrato psicológico como la principal forma de agresión. En Canadá se ha reportado maltrato emocional en el 7 % de los casos; físico, en el 1 %, y abuso económico, en el 1 %. En Chile, de un 20 % a un 30 % de adultos mayores han sido víctimas de distintas formas de maltrato, y en Estados Unidos, el 20 % (Grupo Centro de Referencia Nacional sobre Violencia, 2015).

      En general, los datos revelan que las mujeres tienen mayor riesgo de ser víctimas de maltrato contra la persona mayor y que los principales maltratadores suelen ser familiares, parientes o cuidadores cercanos a la víctima (Grupo Centro de Referencia Nacional sobre Violencia, 2015), tanto en el ámbito doméstico como en las instituciones de atención a la persona mayor. En el caso específico de maltrato a personas mayores con demencia por parte de sus cuidadores, estudios internacionales reportan cifras del 34 % (Cooney et al., 2006) al 62 % (Yan y Kwok, 2011); mientras que en Estados Unidos, un porcentaje del 47 % (Wiglesworth et al., 2010).

      Son diversas las instituciones, oficiales y no gubernamentales, que trabajan por la protección de los derechos de las personas mayores, particularmente en el contexto de una rápida transición demográfica global. La Declaración de Toronto señala algunos desafíos frente a este problema: la carencia de marcos legales capaces de responder ante los casos de maltrato a la persona mayor, la necesidad de articular una participación intersectorial efectiva en torno a este problema y la importancia de los trabajadores en atención primaria en salud en la identificación de los casos de maltrato (Organización Mundial de la Salud, Universidades de Toronto y de Ryerson y Red Internacional de Prevención del Abuso y Maltrato en la Vejez, 2002). La Declaración de Almería sobre el Anciano Maltratado insiste en la necesidad de perfeccionar la información sobre el problema con el propósito de proveer intervenciones multidisciplinarias que contribuyan a disminuir su frecuencia (Kessel et al., 1996).

      En ese sentido, es fundamental identificar y caracterizar los casos de maltrato a la persona mayor con demencia, según factores de riesgo, factores protectores y signos de alarma. Ello precisa la realización de una buena historia clínica dirigida tanto al paciente como a su cuidador, así como la utilización de instrumentos estandarizados, capaces de orientar la identificación de maltrato: Elder Abuse Suspicion Index (easi), Indicators of Abuse (ioa), Escala de Detección del Maltrato por parte del Cuidador (case), entre otros (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención Integral a las Personas con Enfermedad de Alzheimer y Otras Demencias, 2010).

      Un ejemplo de maltrato en el que se resalta la importancia de la entrevista individual a la persona mayor para su diagnóstico, se puede observar en una escena de la película Siete almas (2008), dirigida por Gabriele Muccino, en la que