El concepto Mulligan de terapia manual (Color). Wayne Hing

indoloro inmediato en el movimiento o en la actividad funcional con mayor restricción o más irritante. Tal respuesta cuenta potencialmente con capacidad para cambiar las creencias o expectativas negativas que el paciente haya podido preconcebir antes de la sesión clínica.

       MOVILIZACIÓN CON MOVIMIENTO

      Las técnicas de MCM se definen como la aplicación de un deslizamiento/fuerza accesoria pasiva sostenida sobre una articulación mientras el paciente practica activamente una tarea que previamente se identificó como problemática.

      Un aspecto crítico de las técnicas de MCM es la identificación de tareas que el paciente tenga dificultad para realizar, habitualmente debido al dolor o la rigidez articular. En la mayoría de los casos, esta tarea es un movimiento o una contracción muscular practicada al inicio del dolor, o al final del arco de movilidad disponible o de una contracción muscular máxima. Esta tarea recibe el nombre de medición de la alteración específica del cliente (MAEC) (capítulo 2, Vicenzino y cols., 2011).

      La fuerza accesoria pasiva suele ejercer un deslizamiento traslatorio o rotatorio de la articulación y, como tal, se debe aplicar cerca de la línea articular para evitar movimientos indeseables. Se aplica manualmente con las manos del terapeuta o del paciente, o mediante una cincha de tratamiento, o incluso con un vendaje neuromuscular aplicado sobre la piel. La dirección del movimiento accesorio es la que ejerce la máxima mejora en la MAEC. Es un tanto sorprendente que los deslizamientos laterales sean la técnica con éxito más citada en las articulaciones periféricas (Vicenzino y cols., 2011).

      Quizá se requiera un enfoque iterativo para encontrar la dirección correcta del deslizamiento. Este se aplica paralelo al plano de tratamiento (figura 1) (Vicenzino y cols., 2011), que es una línea que cruza la superficie cóncava de la articulación. Por ejemplo, en la articulación femorotibial, la meseta tibial constituye el plano de tratamiento. Este plano varía de una persona a otra y cambia como resultado de la remodelación ósea tras el traumatismo, o por culpa de una enfermedad como una osteoartritis. El plano de tratamiento también varía de acuerdo con la postura inicial del paciente. Por ejemplo, con la rodilla extendida, el plano de tratamiento es horizontal en bipedestación, pero casi vertical en decúbito supino. En concreto, al aplicar DANS y MCM en la columna vertebral, la dirección del deslizamiento se produce siempre en el plano de la articulación cigapofisaria. La orientación de las articulaciones cigapofisarias varía de un nivel a otro y tiene que conocerse antes de intentar un DANS. Una revisión completa de las pruebas y una explicación de la aplicación, de las repeticiones y la progresión, se encuentran en el capítulo 2 de nuestro primer libro (Vicenzino y cols., 2011).

       Figura 1

      Plano de tratamiento. (A) Plano de tratamiento definido respecto a un ejemplo de la articulación femorotibial. El plano de tratamiento es perpendicular a una línea que va desde el centro de rotación de los cóndilos del fémur (miembro convexo) hasta el centro de la meseta tibial (miembro cóncavo). Se cree que los deslizamientos y rotaciones en este plano son los más eficaces mecánicamente. (B) Se ajusta un deslizamiento lateral con una ligera inclinación posterior, donde el círculo representa el punto de contacto y la flecha, la dirección. El punto de contacto y la aplicación se modifican cuando se ajusta la dirección.

      Fuente: Vicenzino y cols., 2011; p. 16.

      Las MCM se integran fácilmente en el examen de fisioterapia manual estándar para evaluar su potencial como intervención. Se procede con una integración estándar después de examinar los movimientos activos/funcionales apropiados, los músculos estáticos y los movimientos accesorios pasivos. Las pruebas se practican fácilmente durante la primera sesión de tratamiento. La reevaluación suele consistir en que el practicante retire las manos que están en contacto con el paciente y le pida que mueva la articulación (sin cambiar de postura) y evalúe el efecto de la MCM. Habitualmente, el tratamiento y su reevaluación se aplican en posturas en carga con las extremidades inferiores y en problemas de columna, ya que la mayoría de las MAEC se suelen tomar en posturas en carga funcional. Existe la noción de que el tratamiento en carga suele aportar la máxima mejoría del estado del paciente.

      Las indicaciones para las MCM, tanto en la exploración física como en el tratamiento, son esencialmente las mismas que para otros métodos de terapia manual, al igual que las contraindicaciones, aspecto que se examinó más a fondo en nuestro primer libro. Por lo general, las técnicas de movilización, entre ellas las MCM, se han conceptualizado como indicadas para casos de dolor articular mecánicamente inducido y para casos de rigidez articular que limita el ROM. Sin embargo, Mulligan también propone que las MCM influyen favorablemente en lo que parecen ser afecciones de los tejidos blandos, como la epicondilalgia lateral del codo y la enfermedad de De Quervain, y existen estudios clínicos con distribución aleatoria (ECDA), series de casos y estudios de casos que respaldan su afirmación (Vicenzino y cols., 2011).

      Aunque original en su naturaleza, el concepto de las MCM tiene paralelos con otros métodos de terapia manual que facilitan su inmediata adopción por los masoterapeutas. Por ejemplo, el concepto de la mecánica articular de algunas técnicas de las MCM es afín al método por el que aboga Kaltenborn (1980), y el énfasis en el autotratamiento con movimientos repetidos les resulta familiar a los practicantes del método McKenzie (McKenzie y May, 2003). Esto no es sorprendente dado que Mulligan fue mentor e influyó tempranamente en el enfoque laboral de estos practicantes. Coincide con los métodos de Maitland (2005) y de McKenzie en los que se emplea un cambio en la respuesta álgica como indicación de que se está aplicando la técnica correcta, aunque, en vez de provocar o localizar el dolor, el objetivo de las MCM sea su eliminación total e inmediata.

      En contraste con los métodos de Maitland y Kaltenborn, no existe un sistema que gradúe la fuerza ni el grado de movimiento de las MCM, sino que, al aplicar estas técnicas, el practicante ejerce tanta fuerza en la movilización como se requiera para mejorar la MAEC pero sin causar dolor. En ocasiones, el dolor es provocado por la aplicación de excesiva fuerza de deslizamiento, o por un grado de movilización demasiado fuerte. Una ligera fuerza es a menudo todo cuanto se necesita para lograr una mejora indolora de la función. Si no se consigue esta mejora con fuerza ligera, entonces la fuerza (y, por tanto, el grado) debe aumentar hasta que sea eficaz o se muestre inadecuada y se descarte. Además de estas diferencias entre el concepto de MCM y otros métodos de terapia manual, las MCM combinan elementos activos y pasivos. Esto contrasta con centrarse en solo un aspecto (p. ej., el movimiento articular pasivo según Kaltenborn). Con respecto a esto último, hay cierta similitud con el método de movimientos combinados descrito por Edwards (1999), en el cual el posicionamiento articular indoloro sirve para permitir la movilización en los grados finales de movilidad pasiva.

      Las técnicas de MCM se definen como la aplicación de un vector de fuerza específico en una articulación (la movilización o primera M de las siglas MCM), que se mantiene mientras el paciente practica una tarea física previamente alterada. La clave para aplicar con éxito las técnicas de MCM es la aplicación diestra y eficaz de esta fuerza de movilización para lograr de manera indolora un alivio inmediato y crónico del dolor (Vicenzino y cols., 2011).

      La movilización de las técnicas de MCM (figura 2) se describe mediante parámetros como la cantidad, la dirección y el volumen de la fuerza aplicada, así como con la localización y el modo de aplicación de la fuerza (Vicenzino y cols., 2011). Además, un rasgo clave de la aplicación de MCM es el movimiento de la segunda M de la MCM, llamada MAEC, y que se abordó con anterioridad.

       Figura 2

      Elemento de movilización de las técnicas de MCM. Los parámetros de la «movilización»