El concepto Mulligan de terapia manual (Color). Wayne Hing

de técnicas de MCM.

      • Facilitando la adquisición de patrones clínicos (y, por tanto, la organización de los conocimientos) por la inmediatez de la respuesta a la aplicación de la MCM o de otro procedimiento. Esta inmediatez de la respuesta proporciona retroalimentación en tiempo real al practicante sobre la exactitud de las decisiones clínicas afines y, por tanto, ayuda a reforzar la(s) asociación(es) de los hallazgos clínicos clave con acciones clínicas correctas.

      • Favoreciendo el desarrollo de destrezas metacognitivas mediante el requerimiento de modificar constantemente la aplicación de la técnica sobre la base de la respuesta inicial y las respuestas variables del paciente. Las destrezas metacognitivas son habilidades de pensamiento de orden superior para la monitorización de uno mismo y para la valoración reflexiva del propio razonamiento, y son un requisito para la adquisición de patrones clínicos avanzados (Jones y Rivett, 2004).

      Aunque el concepto Mulligan, en particular su relación con las técnicas de MCM, tal vez facilite la adquisición de destrezas para el razonamiento clínico, existe el riesgo de que el practicante irreflexivo se limite a seguir ciegamente las recomendaciones o protocolos del tratamiento (Jones y Rivett, 2004). No es el propósito de los autores que este manual se emplee como un libro de recetas para el tratamiento de trastornos musculoesqueléticos. Los practicantes no se deben limitar a las técnicas abordadas en este libro, sino que han de adaptar, modificar y desarrollar nuevos procedimientos exigidos por los cuadros clínicos de los pacientes individuales, siempre y cuando se sigan los principios mencionados del concepto Mulligan dentro del marco del razonamiento clínico contemporáneo.

       POSIBLES MECANISMOS DEL ÉXITO DE LAS TÉCNICAS DE MCM

      Cuando se tiene en cuenta la intervención clínica, así como sus niveles de eficacia, los terapeutas suelen tener en cuenta el mecanismo de acción subyacente. Las MCM no difieren en este sentido. Al reflexionar sobre su descubrimiento de que un deslizamiento manual específico aplicado a la articulación de un dedo restableció con éxito el movimiento indoloro en el caso de un problema resistente al tratamiento, Mulligan propuso que había corregido un defecto posicional o una incongruencia ósea menor que fue el origen del problema del paciente. Su razonamiento se basó en la observación de que el deslizamiento aplicado se tenía que administrar en una dirección específica con el fin de conseguir cambios sustanciales en el movimiento del dedo. Este mecanismo se consideró la hipótesis del defecto posicional. Se basa en el supuesto de que existen incongruencias menores en la alineación ósea de las articulaciones. El problema que contradice esta hipótesis es que estos defectos óseos menores son difíciles de medir clínicamente y se asume que siguieron presentes después de que una técnica de MCM eliminó con éxito el dolor de la paciente. Ha quedado documentada la presencia de defectos posicionales mediante estudios gammagráficos de las articulaciones tibioperonea inferior, femororrotuliana y glenohumeral (Vicenzino y cols., 2011, capítulo 4), aunque ninguno evaluó la reparación de estos defectos tras la técnica de MCM.

      Hay otros posibles mecanismos de acción de las MCM. En el primer libro ya describimos en profundidad los posibles mecanismos de acción (Vicenzino y cols., 2011, capítulos 4 a 7). La observación clínica de que una MCM exitosa depende de la fuerza manual específicamente aplicada (p. ej., dirección, grado de fuerza, punto de aplicación) también podría implicar la existencia de mecanismos neurofisiológicos. Por ejemplo, el contacto manual indoloro y las fuerzas aplicadas con una técnica de MCM es probable que estimulen el crecimiento de fibras aferentes de mayor diámetro (A beta). Resulta tentador especular con que esta característica de las técnicas de MCM va en la misma línea que la estimulación nerviosa transcutánea eléctrica (ENTE), para la cual Melzack y Wall propusieron la teoría de la puerta de entrada bajo control (Dickensen, 2002; Melzack y Wall, 1965; Vicenzino y cols., 2011, capítulos 5 y 6). Es decir, las fibras aferentes de gran diámetro controlan las fibras aferentes de diámetro pequeño. Propusimos otro modelo que empleó hallazgos de los estudios de neurociencia que implicaban la participación de sistemas inhibitorios nociceptores descendentes no mediados por receptores opiáceos (Vicenzino y cols., 2011, capítulos 5 y 6). Ese modelo solo consideró el mecanismo subyacente a una sola aplicación de una técnica de MCM, pero en la práctica en el mundo real se suelen requerir muchas repeticiones de la técnica de MCM para tratar con éxito los problemas de los pacientes. Zusman (2004) propuso que los terapeutas con recursos repitieran la técnica que tuvo éxito en la primera aplicación con el fin de facilitar el reaprendizaje de recuerdos motores indoloros previos. Esto quizás ocurra mediante mecanismos fisiológicos y conductuales que extingan recuerdos incómodos (Myes y Davis, 2002). La MCM tiene por objeto la tarea física específica del paciente y lo hace de forma indolora, por lo que se presta bien a ser considerada una estrategia o herramienta de reeducación (Vicenzino y cols., 2011, capítulo 5).

      Un rasgo de las técnicas de MCM es que el paciente necesita prestar atención a la técnica y a la duplicación indolora de la MAEC. La atención focalizada puede ser en sí misma un mecanismo de acción, porque ha demostrado en otra parte que el tratamiento eficaz con ENTE lo es más cuando el paciente se centra en el tratamiento y no en un dolor concomitante (Longe y cols., 2001). El requisito de que el paciente sea un participante activo en el tratamiento con MCM, tanto en la consulta como en casa, podría contribuir en cierto grado al mecanismo de acción subyacente.

      En resumen, los mecanismos de acción subyacentes de la MCM probablemente sean múltiples e impliquen mecanismos locales (articulares y óseos) y centrales (conductuales y neurofisiológicos), y estos dependen plausiblemente de muchos factores (p. ej., la enfermedad de presentación del paciente y la técnica de MCM aplicada).

       OBJETIVOS Y ESTRUCTURA DEL LIBRO

      El objetivo principal de nuestro primer libro (Vicenzino y cols., 2011) fue presentar un discurso dilatado y contemporáneo sobre el método Mulligan de tratamiento con técnicas de MCM para el dolor, las lesiones y discapacidades musculoesqueléticas. En concreto, trató de integrar en la práctica clínica la base de datos probados sobre las MCM, haciendo hincapié en explicar el razonamiento clínico subyacente.

      Este nuevo libro es un volumen complementario del primero porque aborda cada técnica con más detalle. Los capítulos de que consta cubren diferentes áreas del cuerpo y explican cuidadosamente la posición del cuerpo y las manos del practicante respecto al paciente y la porción tratada del cuerpo.

      Se han documentado los capítulos con muchas fotografías desde distintas perspectivas, además de un texto detallado para explicar la técnica con precisión. Se exploran otras técnicas alternativas cuando las hay disponibles. Además de las técnicas del practicante, también hay ejercicios para trabajar en casa y técnicas de vendaje, así como bibliografía sobre los estudios relevantes.

       Bibliografía

      Dickensen A (2002). Editorial I: Gate Control Theory of pain stands test of time. Br J Anaesth 88(6):755-757.

      Edwards BC (1999). Manual of Combined Movements: Their Use in the Examination and Treatment of Mechanical Vertebral Column Disorders. Butterworth-Heinemann, Edinburgh; Nueva York.

      Gay RE y Nelson CF (2003). Contraindications to Spinal Manipulative Therapy. Alternative Medicine and Rehabilitation: A guide to Practitioners. Demos Medical, Nueva York.

      Gifford L (1998). Pain, the tissues and the nervous system: a conceptual model. Physiotherapy 84:27-36.

      Jones M y Rivett D (2004). Introduction to clinical reasoning. En: Jones M y Rivett D (eds) Clinical Reasoning for Manual Therapists. Butterworth-Heinemann, Edinburgh; Nueva