El concepto Mulligan de terapia manual (Color). Wayne Hing

R (repetitions) Repeticiones O (over-pressure) Sobrepresión C (communication and cooperation) Comunicación y cooperación K (knowledge) Conocimiento S (sustain, skill, sense and subtle) Sostenido, habilidad, sentido del tacto y sutil

      Contraindicaciones. La fuerza de naturaleza manual que el terapeuta aplica a un paciente se debería examinar a la luz del estado de los tejidos subyacentes, así como de cualquier patología inicial, tanto a nivel local (p. ej., infección, inflamación) como general (p. ej., artropatía seropositiva, artritis reumatoide, cáncer). Por ejemplo, hay que tener en cuenta la calidad ósea (p. ej., osteoporosis, fracturas), la integridad de la estructura articular (p. ej., una articulación inestable), la permeabilidad de los vasos sanguíneos (p. ej., de la arteria vertebral, de un aneurisma aórtico) y la integridad de la piel (p. ej., piel frágil en diabéticos y pacientes con enfermedad vascular periférica), que podrían verse comprometidas en pacientes con patologías dolorosas. Los masoterapeutas sin experiencia, también los inexpertos en MCM, se tendrán que familiarizar con las enfermedades que se consideran contraindicaciones para la terapia manual, y con aquellas en las que haya que actuar con cautela (Gay y Nelson, 2003). A pesar de esto, las técnicas de MCM se caracterizan por la seguridad implícita de su mecanismo, ya que se tienen que aplicar sin síntomas (p. ej., dolor, cesión de la articulación, hormigueo), y por la menor cantidad de fuerza requerida para lograr una mejora del movimiento afectado del paciente. Los aspectos técnicos y conceptuales requeridos para aplicar MCM seguras se encontrarán en este libro y en el previo (Vicenzino y cols., 2011).

      Repeticiones. El número de repeticiones por serie y el número de series por sesión varían según la técnica, así como según el estadio de la intervención. Por lo general se aconseja que se usen menos repeticiones al tratar la columna vertebral en comparación con las articulaciones periféricas, en especial durante la aplicación inicial, y en articulaciones lesionadas más recientemente y en lesiones con presentación de dolor intenso (o síntomas neuronales o de inestabilidad articular). Se utilizan más repeticiones en los casos más prolongados (a menudo los recalcitrantes a tratamientos previos) y como una progresión cuando mejora la afección del paciente. La tabla 2 presenta una guía del número de repeticiones.

TABLA 2 Repeticiones: Una guía aproximada

      Sobrepresión. Todas las articulaciones presentan un arco o grado de movilidad (ROM) activa y pasiva, siendo el arco de movilidad pasiva ligeramente mayor que el de la activa. El máximo arco de movilidad pasiva se consigue cuando el terapeuta aplica sobrepresión firme al final del grado de movilidad activa de la articulación. Si como consecuencia de una técnica de MCM se logra una sobrepresión indolora en la articulación sintomática, entonces existe la opinión de que garantiza una recuperación óptima. La imposibilidad de aplicar sobrepresión por culpa de respuestas dolorosas puede entorpecer la recuperación de la articulación específica bajo tratamiento.

      Comunicación y cooperación. Son características esenciales de una aplicación segura y eficaz de MCM. Los practicantes deben informar a los pacientes de los efectos esperados y los pacientes deben comunicar al practicante la presencia de cualquier síntoma, molestia o dolor durante las sesiones de tratamiento.

      Conocimiento. Los practicantes deben contar con conocimientos de medicina sobre el sistema musculoesquelético, patologías, biomecánica y anatomía. Esto permite una aplicación segura, eficaz y precisa de las técnicas.

      Control. Las técnicas de MCM incorporan deslizamientos activos con movimientos activos. El control garantiza que el deslizamiento se mantenga durante todo el movimiento, incluso durante la vuelta a la postura inicial. También alude a la destreza, sensibilidad y sutilidad, como se describe más adelante.

      Habilidad en la manipulación y aplicación física de la técnica. Las MCM son una destreza como cualquier otra forma de terapia manual. Cuanto más perfeccione un terapeuta su técnica, mejor será su aplicación.

      Sensibilidad. Mediante la práctica, el terapeuta adquiere una mayor sensibilidad y percepción en las manos. Esto le dota de una mayor percepción sensorial del deslizamiento articular, del movimiento fisiológico y de los sutiles cambios en el tono muscular asociados con el dolor y la rigidez refleja de la musculatura.

      Sutilidad.Se precisan cambios sutiles en la dirección del deslizamiento cuando una técnica no consigue los resultados deseados. Por ejemplo, un paciente puede sentir una mejoría en el movimiento con la aplicación de MCM, pero seguir sintiendo cierto dolor con el movimiento (es decir, una mejoría incompleta). Cambios sutiles en la dirección del deslizamiento tal vez eliminen el dolor por completo.

      Por último, sentido común. La mayoría de los terapeutas deberían optar por un enfoque razonado (con sentido común) y racionalizar las indicaciones, las contraindicaciones, la comunicación, la cooperación, los conocimientos, las evidencias y destrezas para adaptar las técnicas de MCM al paciente tratado.

      Otro acrónimo que emplea Mulligan en sus clases es PILL, el cual se define en la tabla 3. PILL guarda relación con la respuesta deseada a la aplicación de la técnica.

TABLA 3 Resumen del acrónimo PILL

P (pain-free)	Movilizaciones libres de dolor
I (instant effect)	Efectos inmediatos
I (long)	Efectos de larga duración
L (lasting)	Resultados duraderos

      Por aplicación indolora nos referimos al deslizamiento/movilización y a los componentes del movimiento. Este es el principio más importante que siempre hay que cumplir. Si durante una técnica no es posible eliminar el dolor (u otros síntomas de presentación), entonces el terapeuta introducirá cambios en la técnica. Si el dolor se reduce durante la aplicación de una técnica pero no se elimina, habrá que probar con cambios sutiles en la dirección y fuerza del deslizamiento para eliminar por completo el dolor. Cuando este aumenta durante la aplicación inicial del deslizamiento, suele indicar que el deslizamiento correcto debe ser en dirección contraria. Cuando el dolor que genera el movimiento no cambia con la aplicación de un deslizamiento, lo habitual es que se requiera un deslizamiento en un plano diferente.

      Inmediato significa que el efecto debe ser instantáneo en el momento de la aplicación. Esto significa una mejora al momento de la movilidad indolora o una mejora inmediata de la actividad funcional con la que el paciente tiene problemas.

      Largos y duraderos se refiere a los resultados que se deben obtener después de la aplicación de la técnica. Si los efectos del tratamiento son de corta duración, ello es señal de que el terapeuta debe introducir cambios significativos durante las sesiones de tratamiento posteriores, por ejemplo, un mayor número de series o repeticiones, la adición de sobrepresión, ejercicios en casa, o la utilización de vendajes deportivos cuando sean aplicables.

      El practicante puede ayudar a facilitar el cumplimiento del tratamiento