Manual de goniometría. Cynthia C. Norkin

de 1 a 7 grados (media del ETM = 3,5 grados) y valores con un mínimo cambio detectable (MCD) entre 4 y 21 grados (media del MCD₉₅ = 9,6 grados) con el 95% del nivel de confianza.⁷³ Cuando varios examinadores tomaron repetidas mediciones goniométricas, la media de las desviaciones típicas medias aumentó hasta 4,7 grados en el estudio de Boone y otros⁴⁰ y hasta 5,9 grados en el estudio de Bovens y otros.⁴² Esto implica que tal vez sea necesaria una diferencia de al menos 6 a 12 grados (1 a 2 desviaciones típicas) para mostrar un cambio real cuando se toman repetidas mediciones por más de un examinador. Estos valores solo deben servir como pauta muy general del error de medición en goniometría de las articulaciones de las extremidades. Se remite a los lectores a las secciones de «Hallazgos de la investigación» de los capítulo 4 a 13 para obtener información más específica sobre las articulaciones en lo que atañe a la fiabilidad intraexaminadores e interexaminadores.

      La fiabilidad de las mediciones goniométricas se ve afectada por el procedimiento. Varios estudios hallaron que la fiabilidad interexaminadores mejoraba cuando todos los examinadores usaban métodos de medición y posiciones para la prueba bien definidas y constantes.^51,53,54,74 La fiabilidad interexaminadores fue menor si los examinadores usaban diversas posiciones y métodos de medición.

      Varios investigadores han examinado la fiabilidad de emplear la media de varias mediciones goniométricas en comparación con el uso de una sola medición. Low⁴⁴ recomienda usar la media de varias mediciones obtenidas con el goniómetro para aumentar la fiabilidad respecto a una sola medición. Estudios recientes de Cobe⁷⁵ y Hewitt⁷⁶ también recurrieron a la media de varias mediciones. Sin embargo, Boone y colaboradores⁴⁰ no hallaron diferencias significativas entre repetidas mediciones a cargo del mismo examinador durante una sesión, y sugirieron que una medición tomada por un examinador es tan fiable como la media de repetidas mediciones. Rothstein, Miller y Roettger,⁵⁴ en un estudio sobre el ROM de la rodilla y del codo, hallaron que la fiabilidad interexaminadores, determinada con la media de dos mediciones, solo mejoró ligeramente respecto a la fiabilidad interexaminadores, determinada por mediciones únicas.

      Los autores de algunos libros sobre métodos goniométricos sugieren el uso de goniómetros universales con ramas más largas para medir articulaciones con segmentos corporales grandes, como la cadera y el hombro.^33,77,78 Se recomiendan goniómetros con ramas más cortas para medir articulaciones con segmentos corporales pequeños, como la muñeca y los dedos. Robson,⁷⁹ mediante un modelo matemático, determinó que los goniómetros de ramas más largas son más precisos a la hora de medir un ángulo que los goniómetros de ramas más cortas. Los goniómetros de ramas más largas reducen los efectos de los errores cometidos al colocar el eje del goniómetro. No obstante, Rothstein, Miller y Roettger⁵⁴ no hallaron diferencias en la fiabilidad de los goniómetros universales pequeños y de plástico, grandes y de metal, y grandes y de plástico para medir el ROM de la rodilla y el codo. Riddle, Rothstein y Lamb⁵² tampoco registraron diferencias en la fiabilidad entre goniómetros universales de plástico, grandes y pequeños, para medir el ROM del hombro.

      Numerosos estudios han comparado los valores de las mediciones y la fiabilidad de distintos tipos de aparatos para medir el ROM articular. Los goniómetros universales y de gravedad (pendulares y de burbuja), los aparatos para medir articulaciones específicas, las cintas métricas y los amperímetros son algunos de los que se han comparado. Se han emprendido estudios que comparan los aparatos de evaluación clínica para el hombro,^43,45,80 el codo,^{38,43,44,61,81,82} la muñeca,^38,45 la mano,^39,65,83,84 la cadera,^85,86 la rodilla,^54,85,87 el tobillo,^87,88 la columna cervical^46,47,70 y la columna toracolumbar.^{19,22,48,68,89-95} Muchos estudios han hallado diferencias en los valores y en la fiabilidad entre los instrumentos de medición, mientras que unos pocos no han documentado diferencias. Una reciente revisión sistemática registró que las mediciones del ROM de las articulaciones de las extremidades superiores usando instrumentos —también goniómetros— fueron más fiables que las mediciones recurriendo a la estimación visual.³⁶

      En conclusión, sobre la base de la literatura y la experiencia práctica, se recomiendan varios procedimientos para mejorar la fiabilidad de las mediciones goniométricas (tabla 3.1). Para la prueba, los examinadores deben usar posturas bien definidas y constantes, estabilizar el segmento corporal proximal y palpar cuidadosamente los puntos anatómicos de referencia para alinear las ramas del goniómetro. Durante las mediciones sucesivas del ROM pasivo, los examinadores se esforzarán por aplicar la misma cantidad de fuerza manual para mover el segmento de la articulación. Durante las sucesivas mediciones del ROM activo, se animará al cliente a ejercer el mismo esfuerzo para realizar un movimiento. Para reducir la variabilidad de las mediciones, resulta prudente tomar repetidas mediciones en una persona usando el mismo tipo de aparato. Por ejemplo, el examinador debe tomar todas las mediciones repetidas de un ROM con un goniómetro universal, en vez de tomar la primera medición con un goniómetro universal y la segunda con un inclinómetro. A la mayoría de los examinadores les resultará más fácil y preciso usar un goniómetro universal grande al medir articulaciones con segmentos corporales grandes y un goniómetro pequeño para medir articulaciones con segmentos corporales pequeños. Los examinadores inexpertos tal vez quieran tomar varias mediciones y registrar la media para medir la fiabilidad, aunque una sola medición suele ser suficiente para los examinadores más expertos que aplican una buena técnica. Los clínicos deben recordar asimismo que las mediciones sucesivas son más fiables si las toma el mismo examinador usando los mismos métodos que las mediciones obtenidas por distintos examinadores. Una recomendación final es calibrar el aparato a intervalos regulares examinando el ángulo obtenido con estándares conocidos. Esta recomendación garantiza que las mediciones obtenidas reflejen el ángulo real y es especialmente relevante con aparatos como inclinómetros y aplicaciones para teléfonos.

       TABLA 3.1 Recomendaciones para mejorar la fiabilidad de las mediciones goniométricas

Métodos estadísticos para evaluar la fiabilidad de las mediciones

      En las mediciones clínicas pueden influir tres fuentes principales de variabilidad: (1) variabilidad biológica real, (2) variabilidad temporal y (3) errores de medición.⁹⁶ La variabilidad biológica real se refiere a la variación en las mediciones de una persona a otra, causada por factores como la edad, el sexo, la raza, la genética, la historia médica y el cuadro patológico. Variabilidad temporal se refiere a la variación en las mediciones de la misma persona en distintos momentos, causada por cambios en factores tales como el estado de salud de la persona, el nivel de actividad, el estado emocional y los ritmos circadianos. El error de medición se refiere a la variación en las mediciones de la misma persona bajo las mismas condiciones en distintos momentos, causada por factores como los examinadores, los instrumentos de medición y los métodos de procedimiento. Por ejemplo, el nivel de destreza y la experiencia de los examinadores, la precisión de los instrumentos de medición y la estandarización de los métodos de evaluación influyen en el grado de error de medición. La fiabilidad refleja el grado en que una medición está libre de errores; por tanto, las mediciones muy fiables tienen pocos errores de medición.

      La estadística sirve para evaluar la variación en los datos numéricos y, por tanto, para mejorar la fiabilidad de las mediciones.^3,96 Se incluye una breve digresión sobre los métodos estadísticos