Handbuch Qualitätsmanagement im Krankenhaus. Heidemarie Haeske-Seeberg

Krankengymnastik andererseits. Innerhalb einer Vielzahl dieser Bereiche ist das dort arbeitende Personal hierarchisch in verschiedene Systeme eingegliedert ( Abb. 19): den ärztlichen Dienst, den pflegerischen Dienst und sonstige Berufsgruppen in ihren gesonderten hierarchischen Beziehungen (technischer Dienst, weitere, nichtärztlich-medizinische Berufe).

      Das führt zu einer starken Zergliederung der Organisation, zu einer weitgehenden Spezialisierung und zu zahlreichen Schnittstellen, nicht nur zwischen Bereichen und Abteilungen, sondern zusätzlich auch innerhalb der Bereiche und Abteilungen. Die Folge davon ist ein erhöhter Bedarf an Organisation insbesondere der Verantwortlichkeiten an Schnittstellen.

      Schlüsselprozesse besitzen eine für die Organisation, ihren Bestand und die Erfüllung ihrer Aufgaben herausragende Bedeutung. Sie stellen den wertschöpfenden Teil der Tätigkeiten der Organisation dar. Die Schlüsselprozesse in Krankenhäusern betreffen regelmäßig mehrere Bereiche bzw. Abteilungen, fordern von ihnen koordinierte Zusammenarbeit und sind durch hohe Komplexität gekennzeichnet. Die Steuerung von Prozessen in einer solchen Organisation ist nur möglich, wenn neben den klaren Zuordnungen der Verantwortlichkeiten für Teilprozesse eine eindeutige Zuordnung von Gesamtverantwortlichkeiten für die verschiedenen Schlüsselprozesse erfolgt.

      Die wichtigsten Schlüsselprozesse im Krankenhaus sind die Aufnahme, Diagnostik, Therapie, Frührehabilitation und Entlassung von Patienten (vgl. Abbildung 20). Diese müssen für einzelne Patientengruppen in verschiedene Teilprozesse gegliedert werden, um diese handhabbar zu machen. Dafür können im Rahmen von Verfahrensanweisungen oder Behandlungsschemata Organisations-, Diagnose- Therapie- und Pflegestandards als individuelle Festlegungen in Bezug auf Produkte und Dienstleistungen, Verfahren und Verantwortungen innerhalb der Teilprozesse getroffen werden.

Abb. 19: Organisatorischer Aufbau eines Krankenhauses

      Die Schlüsselprozesse müssen aber auch für verschiedene Patientengruppen individuell gestaltet werden. So sollte der Standard der Patientenaufnahme hinsichtlich der Organisation des Aufnahmeverfahrens und der zu ermittelnden Informationen bei Kindern, die beispielsweise anlässlich einer geplanten ambulanten Leistenhernienoperation zur Aufnahme kommen, anders ausgestaltet sein als bei einem als Notfall aufgenommenen schwerstverletzten Motorradunfallopfer.

      Im Rahmen der Prozessorientierung beim Aufbau eines QM-Systems gilt es, alle Schlüsselprozesse eines Krankenhauses zu identifizieren, zu beschreiben und bewusst und systematisch zu steuern.

      Die Schlüsselprozesse eines Krankenhauses werden anhand der behandelten Patienten und anderen Hauptkundengruppen sowie der für sie erbrachten Dienstleistungen (Operationen, medikamentöse Einstellungen, radiologische oder labortechnische Untersuchungen) und Produkte (Arztbriefe, Gutachten, Blutprodukte) definiert. Die sich an die Definition der Schlüsselprozesse anschließende Prozessbeschreibung und -optimierung zur Qualitätsverbesserung muss interdisziplinär und unter Einbindung aller Prozessbeteiligten erfolgen (Betroffene zu Beteiligten machen). Hilfreich zur Identifikation aller möglichen Kunden einer Dienstleistung eines Krankenhauses ist die Aufstellung der als »Anspruchsgruppen« bezeichneten internen und externen Kundengruppen eines Krankenhauses, die neben den Patienten und ihren Angehörigen alle wichtigen Beteiligten aufzeigt ( Abb. 20).

      Für jede größere Patientengruppe, für jede wichtige andere Kundengruppe, wie die Angehörigen der Patienten, die zuweisenden und nachbehandelnden ambulanten und stationären Einrichtungen (niedergelassene Ärzte, Physiotherapeuten,

Abb. 20: Ablauf Schlüsselprozesse im Krankenhaus

Abb. 21: Anspruchsgruppen eines Krankenhauses (Quelle: Umfassendes Qualitätsmanagement im Spital – Das EFQM-Modell als Basis, vdf Hochschulverlag AG, Zürich 2000, S. 24. Copyright © 2000 Andreas Pira – Alle Rechte vorbehalten.)

      ambulante Pflegedienste, Rehabilitationseinrichtungen usw.) sind die Hauptprozesse und Hauptprodukte zu definieren und prioritätengesteuert zu beschreiben und zu optimieren ( Abb. 21). Der Fokus der Verbesserung sollte also z. B. nicht primär die Verbesserung der Arbeit des Pflegepersonals auf der Stroke-Unit-Station sein, sondern die Optimierung der Notfallbehandlung von Patienten mit einem Schlaganfall.

Abb. 22: Projektverlauf im Qualitätsmanagement

      Beim Aufbau eines QM-Systems ist darauf zu achten, dass es neben den berufsgruppen- oder bereichsspezifischen Aktivitäten zur Qualitätsverbesserung (z. B. in Qualitätszirkeln des Pflegepersonals oder der Teilnahme an der ärztlichen Qualitätssicherung in der Geburtshilfe) vor allem solche Aktivitäten gibt, die auf die Verbesserung von Prozessen insgesamt ausgerichtet sind ( Abb. 22).

      Bewusst ist bei der Auswahl erster Projekte beim Aufbau eines QM-Systems nach solchen Projekten zu suchen, die die Einbeziehung verschiedener Berufsgruppen erfordern. Obwohl in zahlreichen Bereichen im Krankenhaus qualitätssichernde Maßnahmen einzelner Berufsgruppen heute bereits zum Standard gehören, entstehen zahlreiche Probleme gerade an den Schnittstellen zwischen den Berufsgruppen und Bereichen bzw. Abteilungen. Diese können nur durch Projekte beseitigt und die Qualität dort verbessert werden, wenn Projekte nicht nur Ausschnitte von Prozessen betrachten oder Teilprozesse beschreiben und bearbeiten, sondern bewusst entlang des Gesamtprozesses mehrere Berufsgruppen und Mitarbeiter der verschiedenen betroffenen Bereiche und Abteilungen einbeziehen ( Abb. 23).

Abb. 23: Berücksichtigung der Prozessorientierung beim Aufbau eines QM-Systems im Krankenhaus

10 Kontinuierliches Lernen, Innovation und Verbesserung

      Im Gesundheitswesen fallen die Produktion und die Verwertung von Dienstleistungen häufig zeitlich zusammen. Schlechte Qualität kann bei den meisten Dienstleistungen nicht zurückgenommen werden. Sie ist im Augenblick der Leistungserstellung bereits am Kunden angelangt. So kann die Resektion des falschen Lungenflügels, der irrtümlich perforierte Darm bei der Operation eines Darmpolypen nicht rückgängig gemacht, die besonders schmerzhaft ausgeführte Blasenkatheterisierung, die misslungene Therapiesitzung beim Psychiater nicht ungeschehen gemacht werden. Aus diesem Grund ist im Gesundheitswesen besonderes Gewicht auf die Fehlervermeidung zu legen.

Die adäquate Reaktion darauf ist die Anwendung der Kontinuierlichen Qualitätsverbesserung (Continuous Quality Improvement). Unter Qualitätsverbesserung werden die überall in der Organisation ergriffenen Maßnahmen zur Erhöhung der Effektivität und Effizienz von Tätigkeiten und Prozessen verstanden, um zusätzlichen Nutzen sowohl für die Organisation als auch für ihre Kunden zu erzielen.¹²⁵ Der Begriff »Kontinuierliche Qualitätsverbesserung« betont die zeitliche Kontinuität bzw. die damit verbundene prozessorientierte Denkweise.

Um einen