Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich. Martin Schölkopf

des NHS. Die Krankenhäuser erhielten in letzter Zeit zunehmend mehr Autonomie. Diese wurde begleitet durch eine Umwandlung der Rechtsform: Die große Mehrheit der öffentlichen Krankenhäuser arbeitet nunmehr in der Rechtsform von Stiftungen (sog. NHS Hospital Trusts und NHS Foundation Trusts). Eine freie Wahl des Krankenhauses gab es lange Zeit nicht. Die Überweisung erfolgte vielmehr durch den Hausarzt, der in der Regel das am besten geeignete Krankenhaus auswählte. Auch heute ist die Auswahl noch beschränkt. In den letzten Jahren wurden den Patienten jedoch vermehrt Wahlmöglichkeiten eröffnet, auch um auf diese Weise die Wartelisten abzubauen. So können Patienten, die eine elektive Behandlung benötigen, mittlerweile zwischen den Krankenhäusern wählen, darunter auch zwischen der noch kleinen, aber wachsenden Zahl von NHS-unabhängigen Behandlungszentren und privaten Kliniken. Im internationalen Vergleich auffällig ist die vergleichsweise geringe Anzahl an Krankenhausbetten: Während es im Durchschnitt der Europäischen Union (EU-28) im Jahr 2017 5,0 Krankenhausbetten je 1.000 Einwohner gab, waren es in Großbritannien gerade mal 2,1 Betten und somit weniger als die Hälfte.

      Obwohl die Anzahl der Ärzte in den letzten Jahren zugenommen hat, lag die Arztdichte im Vereinigten Königreich 2017 mit 2,8 Ärzten pro 1.000 Einwohner immer noch deutlich unter dem EU-Durchschnitt von 3,6. Bei der Versorgung mit Pflegekräften liegt Großbritannien mit einer Kennzahl 7,8 pro 1.000 Einwohner leicht unter dem Durchschnitt der EU-Länder (8,5).

       Zuständige Behörden im Internet

      Department of Health: www.dh.gov.uk

      Nationaler Gesundheitsdienst: www.nhs.uk

       Vertiefende Literatur

      OECD 2016b: OECD Reviews of Health Care Quality. United Kingdom 2016: Raising Standards. OECD Publishing, Paris.

      OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019, United Kingdom: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.

      Cylus, J. et al. 2015: United Kingdom. Health system review. Health systems in Transition, Copenhagen.

      Thorlby, R./Sandeepa, A. 2017: The English Health Care System, in: Mossialos, E. et al. (Eds.): International Profiles of Health Care Systems. Commonwealth Fund. Washington, 49–57.

       2.1.2 Irland

       Grundstruktur

      Der nationale Gesundheitsdienst Irlands steht grundsätzlich der gesamten Bevölkerung zur Verfügung, wobei der gewährte Leistungsumfang allerdings vom Einkommen abhängt (s.u.). Die konkrete Gesundheitsversorgung wird von vier regionalen Gesundheitsbehörden und 32 lokalen Gesundheitsämtern organisiert, die ihre Finanzmittel vom Zentralstaat erhalten. Im Jahr 2001, wurde eine aus insgesamt 121 Maßnahmen bestehende nationale Gesundheitsstrategie verbschiedet. Deren Hauptziel bestand in einer Verbesserung des Zugangs zu und der Effizienz von Gesundheitsleistungen. Dieses Maßnahmenpaket ist auch vor dem Hintergrund bestehender Wartelisten sowohl im ambulanten als auch insbesondere im stationären Sektor zu sehen. Mit Wirkung ab dem Jahr 2005 wurde für die Aufgaben der Gesundheitsversorgung eine neue Institution, die „Health Service Executive (HSE)“, geschaffen. Mit mehr als 67.000 Beschäftigten ist die HSE mittlerweile der größte Arbeitgeber Irlands. Zwei Jahre später, im Jahr 2007, wurde mit der „Health Information and Quality Authority“ eine weitere wichtige staatliche Institution gegründet. Deren Aufgaben bestehen in der Bereitstellung von relevanten Informationen sowie der Sicherstellung von Qualität im Gesundheitswesen. Mit dem „Sláintecare Report“ liegt seit 2019 ein parlamentarischer Konsens darüber vor, dass der irische Gesundheitsdienst dahingehend reformiert werden soll, dass er mittelfristig einen umfassenden und einheitlichen Zugang für alle Bevölkerungsgruppen bietet. Neben dem nationalen Gesundheitsdienst kommt in Irland auch der privaten Krankenversicherung eine gewisse Bedeutung zu. Sie schließt bestimmte Lücken des staatlichen Systems, insbesondere im fachärztlichen Bereich (s.u.) – zumindest für jene knapp 50 Prozent der Bevölkerung, die eine entsprechende zusätzliche Absicherung vorweisen können.

       Finanzierung

      Der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt lag im Jahr 2017 in Irland bei 7,2 Prozent und somit doch deutlich unter dem Durchschnitt aller EU-Länder (9,8 Prozent). Die Gesundheitsausgaben pro Kopf betrugen in Irland 2017 kaufkraftbereinigt 4.631 US-Dollar und lagen damit rund 15 Prozent über dem Durchschnitt der EU-Staaten. In den letzten 10 Jahren betrug die jährliche durchschnittliche Wachstumsrate diese Indikators 2,3 Prozent – womit Irland mit Blick auf die Wachstumsdynamik der Gesundheitsausgaben in der Schlussgruppe der in diesem Buch betrachteten Staaten lag.

      2017 wurden 73 Prozent der irischen Gesundheitsausgaben aus öffentlichen Quellen finanziert; weitere 12 Prozent beruhen auf den Direktzahlungen der privaten Haushalte und 13 Prozent werden durch die private Krankenversicherung aufgebracht.

      Die Sachleistungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes sind überwiegend (zu rund 90 Prozent) steuerfinanziert. Geldleistungen bei Krankheit also z.B. Krankengeld und Mutterschaftsgeld werden durch einkommensabhängige Beiträge im Rahmen der Sozialversicherung (social insurance) finanziert. Sowohl Arbeitnehmer als auch Selbstständige müssen im Regelfall 4 Prozent ihres Erwerbseinkommens als Beitrag zur Sozialversicherung entrichten. Eine Beitragsbemessungsgrenze gibt es seit 2011 nicht mehr. Arbeitnehmer mit geringen Einkünften (aktuell unter 352 Euro pro Woche) sind von den Beiträgen befreit. Die Arbeitgeber entrichten einen Beitrag in Höhe von 8,8 Prozent bei Wochenlöhnen von bis zu 395 Euro bzw. 11,05 Prozent bei höheren Löhnen; eine Bemessungsgrenze gibt es für sie ebenfalls nicht.

      Zuzahlungen fallen in Irland in fast allen Leistungsbereichen des nationalen Gesundheitsdienstes und zum Teil in erheblichem Umfang an – allerdings nur für Personen, die aufgrund des Überschreitens der o.g. Einkommensgrenzen zu den „begrenzt Anspruchsberechtigten“ gehören. Diesen Status haben rund 70 Prozent der Bevölkerung; ca. 30 Prozent gehören zu den voll Anspruchsberechtigten, die generell zuzahlungsbefreit sind. Die Kosten einer ambulanten ärztlichen Behandlung müssen von begrenzt Anspruchsberechtigten zunächst selbst getragen werden; sie erhalten nur einen Teil der Kosten erstattet. Die ambulante fachärztliche Behandlung durch Krankenhausärzte ist allerdings zuzahlungsfrei. Im Krankenhaus ist für diese Personengruppe eine Selbstbeteiligung in Höhe von 80 Euro pro Nacht fällig; die Selbstbeteiligung ist allerdings auf höchstens 800 Euro in einem Zeitraum von 12 Monaten begrenzt. Bei Notaufnahmen ohne Überweisung durch einen praktischen Arzt fällt zudem eine Gebühr von 100 Euro an. Bei Geburten, bei der Behandlung von kleinen Kindern, von bestimmten Infektionskrankheiten oder bestimmten chronischen Erkrankungen entfallen die Zuzahlungen allerdings auch für begrenzt Anspruchsberechtigte. Zahnmedizinische Behandlung ist für begrenzt Anspruchsberechtigte nur in bestimmten Fällen zuzahlungsfrei. Für verschreibungspflichtige Medikamente ist die im Regelfall zu entrichtende Zuzahlung auf maximal 124 Euro im Monat beschränkt; für Heil- und Hilfsmittel fallen ebenfalls Zuzahlungen an.

      Für private Krankenversicherungen besteht in Irland Kontrahierungszwang. Die Beiträge dürfen nicht nach Alter oder Gesundheitszustand variieren; allerdings müssen Menschen mit Vorerkrankungen ggf. längere Wartezeiten in Kauf nehmen, bis die Leistungspflicht der Krankenversicherung beginnt.

       Leistungen

      Die Leistungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes folgen dem Sachleistungsprinzip. Der Leistungskatalog ist vergleichsweise umfänglich und ähnelt insofern jenem der deutschen GKV. Im Gegensatz zum britischen NHS bietet der öffentliche Gesundheitsdienst in Irland keinen universellen Zugang für die komplette Wohnbevölkerung. Vielmehr hängt der konkrete Leistungsanspruch stark vom (sozioökonomischen) Status bzw. dem Alter der Bürger ab. 32 Prozent der Bevölkerung sind vollumfänglich anspruchsberechtigt und von Zuzahlungen befreit (s.o.). Dies trifft u.a. auf alle Einwohner über 70 Jahren bzw. mit geringem Einkommen oder mit bestimmten Erkrankungen zu. Weitere