Kuidas arstid mõtlevad?. Jerome Groopman

arst oma sümptomeid kirjeldava patsiendi jutu kaheksateistkümne sekundi jooksul.

      Kasutame Roteri ja Halli teadmisi Anne Dodge’i juhtumi puhul. Falchuk alustas nende jutuajamist üldise avatud küsimusega selle kohta, millal naise haigus alguse sai. „See, mil moel arst küsimusi esitab,“ ütles Roter, „loob kondikava patsiendi vastustele.“ Kui Falchuk oleks esitanud suletud spetsiifilise küsimuse – „Mis laadi on teie kõhuvalu, kas terav või tuim?“ – oleks ta sellega väljendanud eelarvamust, mille kohaselt Anne Dodge põeb soole ärritussündroomi. „Kui suund on selge,“ ütles Roter, kirjeldades arstide katseid diagnoosini jõuda, „siis on kõige tulemuslikumad suletud küsimused. Aga kui diagnoosi osas kindlus puudub, teevad suletud küsimused kahju, kuna suunavad meid kohe ja pole võimatu, et pöördumatult, valele teele.“ Avatud küsimuste puhul on suureks eeliseks arstile maksimaalse võimaluse andmine uue info kuulmiseks.

      „Kuidas avatud küsimustega edu saavutada?“ esitas Roter retoorilise küsimuse. „Arst peab tekitama patsiendis tunde, et on tema jutust siiralt huvitatud. Oma lugu rääkides poetab patsient vihjeid ja niidiotsi, mille peale arst ise ei pruugigi tulla.“

      Arsti esitatavate küsimuste tüüp on vaid pool edukast meditsiinilisest dialoogist. „Arst peaks reageerima patsiendi emotsioonidele,“ jätkas Roter. Paljusid patsiente vaevab hirm või ärevus; mõni tunneb oma haiguse pärast häbi. Aga patsiendile empaatiliselt reageerides pakub arst psühholoogilisest kergendustundest midagi enamat. „Patsient ei taha endast tobedat muljet jätta või arsti aega raisata,“ ütles Roter. „Isegi siis, kui arst esitab õigeid küsimusi, ei pruugi patsient oma emotsionaalse seisundi tõttu avatud olla. Arsti eesmärk peab olema asja ivani jõudmine ning selleks peab ta mõistma oma patsiendi emotsioone.“

      Falchuk märkas Anne’i puhul silmapilk emotsioone, mis ei lasknud naisel oma lugu rääkida. Mees üritas naise jutule mõistvalt reageerides tema enesetunnet parandada. Lisaks tegi mees veel midagi, mis on Roteri arvates info hankimise seisukohast ülioluline: ta maandas tulemuslikult naise ärevuse ja tõrksuse ning oli kaasav, andes mõista, et kuulab naist tähelepanelikult, soovib rohkem kuulda. Tema lihtsad vahemärkused – „Ahhaa,“ „Saan aru,“ „Jätkake“ – andsid Anne Dodge’ile mõista, et naise räägitu on mehe silmis oluline.

      Sotsiaalpsühholoog Judy Hall on arsti ja patsiendi vahelise dialoogi emotsionaalsele mõõtmele veelgi enam keskendunud: ta jälgib seda, millise mulje arst patsiendile jätab ja kas arst meeldib patsiendile. Naine sai teada, et kirjeldatud tunded ei jää kummalgi pool lauda saladuseks. Esmatasandi arstiabi andvate arstide ja kirurgide uurimine näitas seda, et patsiendid teadsid hämmastavalt täpselt, mis tunded arstil nende suhtes on. Mõistagi läheb suur osa sellest mitteverbaalse suhtlemise arvele: arsti näoilmed, asend istumisel, kas tema žestid on soojad ja osavõtlikud või ametlikud ja kauged. „Eeldatakse, et arst suhtub kõigisse emotsionaalse neutraalsuse ja tasakaalukusega,“ ütles Hall, „ja me teame, et tegelikult see pole nii.“

      Judy Halli arstide ja patsientide vahelist sidet puudutavad uuringud on olulised ka Anne Dodge’i juhtumi valguses. Hall avastas, et kõige tõsisemalt haiged patsiendid on enamasti arstide jaoks kõige vastumeelsemad ja väga haiged inimesed tajuvad seda vastumeelsust. Üldiselt meeldivad arstidele tervemad inimesed rohkem. Miks see nii on? „Ma ei ole mingi arstide mahategija,“ ütles Hall. „Mõned arstid on väga haigete patsientide suhtes tõrjuvad ja selle põhjused on igati andestatavad.“ Paljud arstid tunnevad end läbikukkunutena, kui peavad tegelema haigustega, mis ka parimale ravile ei allu; sellistel puhkudel haarab neid frustratsioon, kuna nad tajuvad, et kogu nende töö on asjatu. Niisiis lakkavad nad üritamast. Tegelikult on vähe arste, kes Anne Dodge’i suguse patsiendi avalikäsi vastu võtaksid. Mõelge ise: viisteist aastat anorexia nervosa ja buliimiaga, sotsiaalset häbimärki kandva toitumishäirega, haigusega, mida on sageli äärmiselt raske ravida. Mõelgem ka sellele, kui palju aega ja tähelepanu olid Anne’ile viieteistkümne aasta jooksul kulutanud paljud hooldajad, nägemata vähimaidki paranemise märke. Ja 2004. aasta detsembris tema seisund aina halvenes.

      Roter ja Hall uurisid sedagi, mil moel mõjutab arsti suhtlemine patsiendiga edukat diagnoosi panekut ja ravi määramist. „Meile jäävad ennekõike ikkagi meelde äärmused,“ ütles Hall, „geniaalne arst, kes käitub patsiendiga autistlikult viisil, või heatahtlik perearst, kes pole just kõige pädevam. Aga head tulemused sünnivad koostöös: heade ravitulemuste saavutamiseks on vaja kahte osapoolt. Head ravitulemused esindavad tervikpaketti. See on tingitud asjaolust, et arstid enamasti räägivad,“ võtab Hall asja kokku, „ja suhtlemise poolt ei ole võimalik eraldada kvaliteetse meditsiiniteenuse pakkumisest. Diagnoosini jõudmiseks on tarvis infot ja parim viis selle info saamiseks on patsiendiga ühele lainele jõudmine. Pädevust ei ole võimalik suhtlemisoskusest eraldada. Selles osas ei ole kompromissid võimalikud.“

      Falchuk räägib oma mõtlemist suunates iseendaga. „Naine väitis, et sööb päevas kolme tuhande kalori väärtuses toitu. Küsisin iseendalt: kas ma peaksin teda usukuma? Ja kui see tõesti nii on, siis miks ta juurde ei võta?“ Mees tundis, et peab lihtsa ja loogilise põhjuse uurimisega lõpuni minema: mis siis, kui naine tõepoolest pingutab, sööb tõepoolest teraviljatooteid, leiba ja pastat, mälub ja neelab, püüab mitte oksendada ja kuhtub sellegipoolest, tema verenäitajad aina halvenevad, luud lagunevad koost, immuunsüsteem annab kõigele vaatamata alla. „Ma pean proovima teda uskuda,“ ütles Falchuk endale.

      Avatuks jäämine väljendus ka Falchuki avatud küsimustes. Mida enam ta Anne Dodge’i jälgis ja naist kuulas, seda suuremat rahutust ta tundis. „Minu jaoks tundus võimatuna variant, et kõik taandub psühhiaatrilisele poolele,“ selgitas mees. „Kõik olid naise kui neurootilise patsiendi maha kandnud. Aga minu intuitsioon ütles mulle, et miski selle pildi juures ei klapi. Ja kui mul oli selline tunne tekkinud, hakkasin endalt küsima: mis mul kahe silma vahele jääb?“

      Kliiniline intuitsioon on keeruline tunne, mis muutub aastaid kestnud praktikaga aina täpsemaks; selle taga on kuuldud tuhandete patsientide lood ja mis kõige olulisem, need korrad, mil eksiti. Falchuk oli riiklikus terviseinstituudis uurinud patsiente, kel oli probleeme toitainete imendumisega, kes ei saanud tarbitud toidust kätte olulisi toitaineid ja kaloreid. Just see taust oli võti, mis aitas mõista, et Anne Dodge ei pruugi põdeda mitte üksnes anorexia nervosa’t või buliimiat, vaid lisaks ka mingit toitainete imendumisega seotud häiret. Mees rääkis mulle, kuidas Anne meenutas talle aastatetagust patsienti, kes oli teda ninapidi vedanud. Ka see naine kaotas kiiresti kaalu ning oli saanud imendumishäire diagnoosi. Patsiendi enda sõnul sõi ta tublisti, kannatas kohutavate kõhuvalude ja kõhulahtisuse all ning paljud arstid uskusid teda. Veidi rohkem kui kuu aega pärast diagnoosi panekut, lõputute vereanalüüside ja endoskoopia järel, leidis Falchuk juhuslikult naise voodi alt pudeli lahtistiga, mis oli tollel korralikult ära peitmata jäänud. Tema seedekulglal polnud häda midagi. Hoopis naise psüühika oli traagiliselt paigast ära. Falchuk sai aru, et arvesse tuleb võtta nii keha kui ka vaimu, mõnikord neid eraldi ja mõnikord komplektis vaadeldes.

      Nagu te järgmistes peatükkides näete, omandavad erinevad arstid eri valdkondades oma pädevuse tähelepanuväärselt sarnasel moel, ennekõike oma vigu ära tundes, neid meelde jättes ja nende tagajärgedega seonduvat oma mõtteviisiga liites. Uuringud näitavad, et ekspertteadmisi ei omandata mitte üksnes pideva praktika tulemusel, vaid ka tehniliste vigade ja valede otsustega kaasnevat tagasisidet saades. Oma väljaõppe ajal kohtusin kardioloogiga, kellega ei käinud kaasas mitte üksnes oma valdkonna parimate seas olemise maine, kes polnud mitte üksnes tõeline teadmiste varamu, vaid ka suurepärase otsustusvõimega kliiniline praktik. Ta pidas kirjalikku päevikut kõigi aastakümnete jooksul tehtud vigade kohta ja mõnikord vaatas eriti raske juhtumiga tegeledes selle nimekirja üle. Paljud mehe kolleegid iseloomustasid teda ekstsentrilise ja kinnismõtete käes vaevleva veidrikuna. Anne Dodge’i juhtumi puhul meenus Falchukile silmapilk, kuidas ta oli salaja lahtisteid kasutanud patsiendi räägitut silmapilk uskuma jäänud. Mees teadis, et võimalik on ka vastupidine olukord. Nii või naa nõudis see juhtum põhjalikku mõtlemist ja uurimist.

      Kui Falchuk mulle ütles, et midagi oli selle pildi juures viltu, polnud see üksnes metafoor. Donald Redelmeier,