Kuidas arstid mõtlevad?. Jerome Groopman

sisehaiguste arsti poole. Tänapäevases kõnepruugis on need esmase arstiabi osutajad „väravavalvurid“, kuna nemad avavad portaalid spetsialistide juurde. Lugu jätkub läbi nende portaalide liikumisega; seda teed käies näeme igal sammul, kui oluline on ka kõige läbinägelikuma arsti puhul tema võime oma otsustes kahelda ning analüüsimise puhul alati arvestada võimalusega, et ta eksib. Me puutume sageli kokku pingetega, mida tingib ebakindluse teadvustamine vastandudes vajadusele sooritada kliiniline hüpe ja tegutseda. Üks peatükk keskendub sellele mu enda juhtumi põhjal; ma pöördusin invaliidistava probleemiga kuue tunnustatud käekirurgi poole ja kuulsin nelja erinevat seisukohta.

      Palju on olnud juttu intuitsiooni tugevusest ja tõepoolest, hetkega kujunenud esmamulje võib võrdlemisi õige olla. Aga nagu me paljudelt arstidelt kuulnud oleme, ei tule ka liigselt intuitsioonile lootma jäämine kasuks. Veenvad meditsiinilised hinnangud seovad esmamulje – kujundi – kaalutletud analüüsiga. See nõuab aega, mis on iga vastuvõttu minutiteks ümber arvutavas tervishoiusüsteemis ehk kõige kallim kaup. Mida saaksid arstid ja patsiendid ära teha selleks, et mõtlemiseks vajalikku aega leida? Ka sellest teen ma järgnevatel lehekülgedel juttu.

      Tänapäeval on võimatu eraldada meditsiini rahast. Kui suurel määral mõjutab farmaatsiafirmade tehtav pealetükkiv turundustegevus tegelikult teadlikku või alateadlikku otsustamisprotsessi? Ma usun, et väga vähesed arstid müüvad end kasumi teenimise nimel, aga me kõik oleme vastuvõtlikud ravimifirmade varjatud või varjamatutele pingutustele meie mõtteviisi kujundada. Tegemist on elutähtsa sektoriga; selleta oleks nappus uutest raviviisidest, aeglustuks progress. Paljud arstid ja ravimifirmade juhtivtöötajad räägivad avameelselt ravimituru haardest, sellest, kuidas vananemisega loomulikult kaasnevatest aspektidest tehakse haigused ja kuidas õpetada patsiente seda märkama.

      Vähk on, mõistagi, kardetud haigus, mille saamise tõenäosus vananedes suureneb. See tabab elu jooksul keskmiselt ühte meest kahest ja ühte naist kolmest. Viimasel ajal on varem ravimatute vähivormidega võitlemisel tehtud suuri kliinilisi edusamme, kuid samas on paljud pahaloomulised kasvajad endiselt parimal juhul üksnes ajutiselt ohjatavad. Onkoloogi lähenemine keerulise ja karmi ravi sisule ei eelda mitte üksnes teadusliku poole mõistmist, vaid ka hingelisest poolest aru saamist – kui suuri riske oleme valmis võtma ja kuidas soovime oma elu lõpuni elada. Kaks vähispetsialisti räägivad sellest, kuidas nad oma patsientidele valikute tegemisel abiks on ja kuidas patsiendid omakorda suunavad neid iga patsiendi temperamenditüübi ja elustiiliga enim sobiva ravi poole.

      Arstide mõtteviisi käsitleva teekonna lõpuosas naaseme keele juurde, epiloog annab ülevaate sõnadest, mida patsiendid, nende perekonnad ja sõbrad võivad kasutada arsti või kirurgi mõtlemisprotsessi toetamisel ja niisiis parema abi saamisel. Patsiendid ja nende lähedased võivad olla arstidele head partnerid, kui teavad, kuidas nad mõtlevad ja mis mõnikord tingib mõtlemisprotsessi ebaõnnestumise. Selliste teadmistega relvastatult saavad patsiendid pakkuda arstile enda kohta elutähtsat informatsiooni, aidates sel moel kaasa õige diagnoosi suunas liikumisele ja parima vajaliku ravi saamisele. Patsiendid ja nende lähedased saavad olla isegi kõige kogenenumale arstile abiks mõtlemisvigade vältimisel. Selleks on neil tarvis vastuseid samadele küsimustele, mida olen esitanud iseendale ja millele mul kohe vastuseid valmis polnud.

      Üsna varsti pärast seda, kui Anne Dodge oli käinud dr Myron Falchuki juures, kohtusin ka mina mehega Bostoni Beth Israeli diakooniahaigla meditsiinikeskuses tema kabinetis. Falchuk on kompaktne, varastes kuuekümnendates mees, kelle pealage ehib suur kiilas laik ning kel on elu täis silmad. Tema aktsendist on raske sotti saada ja ta kõne mõjub vaat et musikaalselt. Mees sündis Venezuela maapiirkonnas ning rääkis lapsepõlves koduse keelena juudi ja külatänavatel hispaania keelt. Ta saadeti poisikesena Brooklynis elavate sugulaste juurde. Seal õppis ta kiiresti selgeks inglise keele. Kõige selle tõttu on ta iseäranis tundlik keele, selle nüansside ja mõjuvõimu suhtes. Falchuki haridustee algas New Yorgis Darthmouth College’is ning jätkus Harvardi meditsiinikoolis; praktikal oli ta Bostonis Peter Bent Brighami haiglas ning tegeles aastaid uurimistöödega riiklikus terviseinstituudis, kus keskendus soolestikuhaigustele. Nüüd, ligi nelikümmend aastat hiljem, pole ta kaotanud elevust, mida patsientidega tegelemine temas tekitab. Anne Dodge’i juhtumit arutama hakates ajas ta end toolil otsekui elektrilöögist sirgu.

      „Ta oli kurtunud ja nägi vaevatud välja,“ rääkis mulle Falchuk. „Naise nägu oli kurnatusest kortsus. Ja kuidas ta ooteruumis istus – liikumatult, käed kokku põimitud – ma nägin, kui arglik ta oli.“ Falchuk luges algusest peale Anne Dodge’i kehakeelt. Mehe jaoks peitusid kõikjal võimalikud vihjed, mis kirjeldasid mitte üksnes naise füüsilist, vaid ka emotsionaalset seisundit. Selle naise olid kannatused maadligi muserdanud. Teda tuli hakata sellest seisundist tasapisi välja tooma.

      Arstiteaduskonna tudengitele õpetatakse, et patsiendi hindamine peab olema diskreetne ja lineaarne protsess: kõigepealt patsiendi varasem haiguslugu, seejärel füüsiline läbivaatus, analüüsid ja nende tulemuste analüüsimine. Kõigi kogutud andmete põhjal tuleb sõnastada hüpotees selle kohta, mis võib olla valesti. Seejärel toimub hüpoteeside sõõlamine; olemasoleva andmebaasi põhjal omistatakse igale sümptomile, füüsilisele kõrvalekaldele ja laborianalüüsi tulemusele statistiline tõenäosus; see peaks lubama tõenäolise diagnoosini jõudmist. Kirjeldatud protsess kujutab endast Bayesi analüüsi, otsustamismeetodit, mida eelistavad need, kes loovad algoritme ja järgivad rangelt tõenduspõhiseid praktikaid. Aga tegelikult kasutavad seda matemaatilist paradigmat vähesed arstid, kui üldse keegi. Füüsiline läbivaatus algab visuaalse esmamuljega ooteruumis ja taktiilse tagasisidega, mida pakub käepigistus. Hüpoteesid võimalike diagnooside kohta vupsavad arsti teadvuses esile juba enne, kui patsiendi haigusloost rääkida jõutakse. Ja sellistel puhkudel, nagu Anne’i juhtum, on spetsialistil mõistagi diagnoos, mida kinnitavad paljud arstide märkmed haigusloos, juba patsiendi tema juurde suunanud arsti käest saadud.

      Falchuk talutas Anne Dodge’i oma kabinetti, käsi naise küünarnukki puudutamas, ning juhatas ta enda laua ette toolile istuma. Naine silmitses umbes kuue tolli kõrgust paberivirna. See sisaldas haiguslugu, mida ta oli näinud oma endokrinoloogide, hematoloogide, nakkushaiguste arstide, psühhiaatrite ja toitumisspetsialistide laual. Ta oli viisteist aastat selle kasvamisele tunnistajaks olnud.

      Aga dr Falchuk tegi midagi sellist, mis Anne’i pilku püüdis: mees nihutas paberid laua kaugemasse serva, võttis oma valge kitli rinnataskust pastaka ning sahtlist joonelise paberi ploki. „Enne, kui me räägime sellest, miks te täna siin olete,“ ütles Falchuk, „läheme tagasi algusesse. Rääkige mulle sellest, kuidas te end esimest korda halvasti tundma hakkasite.“

      Naine oli hetkeks segaduses. Kas arst siis polnudki ta perearstiga rääkinud ja tema materjalidega tutvunud? „Mul on buliimia ja anorexia nervosa,“ vastas naine vaikselt. Ta kokku pigistatud käed tõmbusid pingule. „Ja nüüd on mul soole ärritussündroom.“

      Falchuk naeratas vastuseks leebelt. „Ma tahan kuulda teie lugu, teie enda sõnadega.“

      Anne heitis pilgu seinakellale, mille minutiosuti väärtuslikke minuteid loendas. Naise raviarst oli talle öelnud, et dr Falchuk on tunnustatud spetsialist ja tema juurde on pikk ootejärjekord. Naise probleemi ei saanud kuidagi kiireloomuliseks lugeda ja tema oli pidanud ootama vaid kaks kuud, kuna keegi oli jõulueelsel nädalal oma aja ära öelnud. Aga Anne ei märganud arsti juures ainsatki märki kärsitusest. Mees oli nii rahulik, otsekui poleks tal kuskile kiiret.

      Niisiis hakkas Anne rääkima, nagu dr Falchuk soovinud oli, alustades pikka ja piinarikast lugu oma esmaste sümptomitega, rääkides paljudest arstidest, kelle juures ta käinud oli, lõpututest tehtud analüüsidest. Sellal, kui ta rääkis, noogutas dr Falchuk aeg-ajalt või lisas omalt poolt mõne lühikese fraasi: „Ahhaa,“ „Saan aru,“ „Jätkake.“

      Aeg-ajalt tundis Anne, kuidas sündmuste järjekord käest ära läks. Naisele tundus, otsekui oleks dr Falchuk andnud talle loa lüüsiväravad avada ja nüüd paiskus valulike mälestuste voog paisu tagant valla. Ta liikus kobamisi edasi, minnes vooluga kaasa nagu siis, kui ta oli lapsena Codi neemel ja hoovus ta endaga ootamatult kaasa viis. Korraga ei tulnud talle enam meelde,