Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Группа авторов

Tubenverschluß (s. Abschn. 3.1.2) beschriebenen Vorgänge ab. Die Folge ist eine Fixation von Trommelfell und Gehörknöchelchenkette mit ausgeprägter Schalleitungsschwerhörigkeit.

      Klinik: Seit langem bestehende Schwerhörigkeit.

      Diagnostik: Unter dem Ohrmikroskop zeigt sich das Trommelfell massiv eingezogen und mit der Promontorialwand verwachsen (Abb. 3-2).

      Bei den Versuchen nach Valsalva und Politzer ist die Titbe nicht oder nur sehr schwer durchgängig. Schalleitungsschwerhörigkeit: Weber-Versuch Lateralisation zum erkrankten Ohr, Rinne-Versuch negativ. Tonschwellenaudiometrie: Luft-Knochen-Leitungs-Differenz.

      Abb. 3-2. Trommelfellretraktion mit Adhäsivprozeß. Durch Unterdruck in der Paukenhöhle wurde das Trommelfell nach medial gezogen. Man sieht, daß es mit der Promontorialwand des Innenohrs verwachsen ist (Adhäsivprozeß)

      Therapie: Versuch der Wiederherstellung der Tubenfunktion wie beim chronischen Tubenverschluß. Gelingt zwar eine zuverlässige Tubensuffizienz, aber wird das Hörvermögen dadurch nicht ausreichend besser: Tympanoplastik (s. Kasten IV).

3.2 Entzündungen

      H.P. Zenner

3.2.1 Akute Otitis media

      Definition: Akute eitrige Entzündung der Mittelohrschleimhaut, immer mit Beteiligung der Schleimhaut des Mastoids einhergehend.

      Ätiologie und Pathogenese:

       Fast immer bakterielle Infektion über die Tube durch (in Reihenfolge ihrer Häufigkeit) ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, Pneumokokken (besonders bei Kindern), Haemophilus influenzae, Staphylokokken. Bei traumatischer (s. Abschn. 3.8.2.1) oder chronisch entzündlicher Trommelfellperforation (s. Abschn. 3.2.2) Eindringen von Keimen durch die Perforationsstelle, beispielsweise beim Schwimmen oder bei Ohrspülungen, häufig Infektion mit Problemkeimen: E. coli, Proteus, Pyocyaneus, Pseudomonas.

       z.T. Virusinfekte mit nachfolgender bakterieller Superinfektion.

       Sehr selten hämatogen: Scharlach, Masern, Typhus, Sepsis.

      Klinik: Bei voll entwickeltem Krankheitsbild unterscheidet man 3 aufeinanderfolgende Stadien:

       Stadium 1

      Exsudative Entzündung: dauert bis zu zwei Tagen und geht mit einem Temperaturanstieg bis 39-40° C, starken pulsierenden Ohrenschmerzen, Schwerhörigkeit und mit z.T. Schüttelfrost einher (im Alter nicht immer Fieber). Nebensymptom: beim Kind gelegentlich Meningismus.

       Stadium 2

      Trommelfelldurchbruch: Zwischen dem 3. und B. Tag durchbricht der Eiter spontan das Trommelfell, wodurch Ohrenschmerzen und Fieber häufig schlagartig nachlassen. Bei adäquater Therapie (s.u.) werden der Trommelfelldurchbruch vermieden und eine frühzeitige Schmerzbeseitigung und Entfieberung erreicht.

       Stadium 3

      Heilung: Der Eiterausfluß aus dem Ohr kommt innerhalb einer Woche (selten länger dauernd) zum Erliegen, das Trommelfell verschließt sich, das Ohr wird wieder normal über die Tube belüftet, das Hörvermögen normalisiert sich.

      a

      b

      Abb. 3-3 a, b. Akute Mittelohrentzündung: a z.T. entdifferenziertes, z.T. rotes Trommelfell; b Trommelfellvorwölbung durch Druck des Eiters

      Diagnostik:

       Stadium 1:

      Unter dem Ohrmikroskop sind

      a) Blutgefäße sichtbar („Injektion“), dann werden

      b) graue Schollen auf dem Trommelfell erkennbar, so daß sich die Hammergriffkontur zu verwischen erscheint („Entdifferenzierung“, Abb. 3-3a); anschließend wird

      c) das Trommelfell rot („rotes Trommelfell“, Abb. 3-3a) und

      d) stark vorgewölbt unter dem Druck des Eiters im Mittelohr („Trommelfellvorwölbung“, Abb. 3-3b), z.T. pulsierend, z.T. auf die Gehörgangswand übergreifend.

      Schalleitungsschwerhörigkeit: Weber-Versuch ins kranke Ohr lateralisiert, Rinne-Versuch auf krankem Ohr negativ, Tonaudiometrie zeigt Schalleitungsstörung (Luft-Knochen-Leitungs-Differenz). Aufgrund der stets auftretenden Begleitmastoiditis teilweise druckschmerzhaftes Mastoid.

       Stadium 2:

      An der Stelle der stärksten Vorwölbung (zumeist im vorderen oder hinteren unteren Quadranten) Entstehung einer winzigen „Perforation” (Abb. 3-4a) mit pulsierendem Austritt von serös-eitrigem, nicht fötidem Sekret.

       Stadium 3:

      Die Trommelfellrötung verschwindet, die Hammerkontur wird wieder gut sichtbar („Redifferenzierung“), die Spontanperforation verschließt sich mit einer winzigen Narbe, das Gehör wird wieder normal. Komplikationen: Die akute Otitis media kann zu lebensgefährlichen Komplikationen führen. Heilt eine adäquat behandelte Mittelohrentzündung nicht innerhalb von 2-3 Wochen vollständig aus, dann muß auch bei fehlender Komplikationssymptomatik an eine Komplikation gedacht werden, wie

       Mastoiditis (s. Abschn. 3.2.1.6)

       Pyramidenspitzeneiterung (s. Abschn. 3.3.5)

       toxische oder eitrige Labyrinthitis (Abschn. 4.4.2)

       Fazialisparese (s. Abschn. 6.1.2.7 u. 8.1.4)

       epidurales Empyem (s. Abschn. 3.3.1)

       Miningitis (s. Abschn. 3.3.2)

       Hinrabszeß (s. Abschn. 3.3.4)

       sinusthrombose (s. Abschn. 3.3.3)

       Sepsis (s. Abschn. 3.3.3)

      Abb. 3-4 a–c. Eiterabfluß bei akuter Mittelohrentzündung: a Spontanperforation, b, c, Parazentese an der Stelle der stärksten Vorwölbung [a, b aus: Boenninghaus H-G (1993) HNO-Heilkunde, 9. Aufl., Springer, Heidelberg]

      Frühkomplikation: Tritt eine der Komplikationen während des 1. Stadiums auf (zumeist Fazialisparese oder Labyrinthitis), dann heißt sie otogene Frühkomplikation.

      Spätkomplikation: Tritt die Komplikation während des 3. Stadiums auf, heißt sie Spätkomplikation.

      Alarmsymptome im 3. Stadium:

       erneutes Fieber,

       erneute Ohrenschmerzen und Sekretion,

       Kopfschmerzen,

       reduzierter AZ,

       BKS-Anstieg.

      Differentialdiagnose: vergleichbare akute Ohrenschmerzen bei Otitis externa.

      Therapie: Ohrentropfen sind sinnlos, denn sie erreichen nicht das Mittelohr (außer bei einer großen Trommelfellperforation ohne stärkere Sekretion). Richtig: Nasentropfen (alpha-Sym pathomimetikum) zum Abschwellen des Tubenostiums, damit Eiter aus dem Mittelohr abfließen kann; antibiotische Therapie für 8 Tage, (evtl. Antipyretika). Bei sich stark vorwölbendem rotem Trommelfell, unerträglichen Schmerzen oder Druckempfindlichkeit des Mastoids: Parazentese (s. Abb. 3-4b,c) an der Stelle der stärksten Vorwölbung. Bei Eiterabffuß infolge Spontanperforation oder Parazentese: Abstrich, Umstellen der Antibiose entsprechend dem Antibiogramm.

      Prognose: in der Regel folgenlose Abheilung bis auf winzige