Salud del Anciano. José Fernando Gomez Montes

que lleva a una disminución de la presión contráctil máxima, sin embargo, la percepción de distensión rectal no cambia.

      Al envejecer, se deteriora la capacidad para expeler material sólido desde el recto y se requiere un gran volumen de distensión rectal para tener sensación de llenado. No existen diferencias en el volumen rectal necesario para causar relajación, pero se requieren volúmenes más bajos de materia fecal en el recto para producir relajación sostenida del esfínter interno lo que contribuye a la sensación de urgencia fecal que se observa en los ancianos. Otro cambio es la disminución de la sensación anal y perianal y las presiones rectales más bajas de lo normal, así, el volumen máximo tolerado es algo menor en los sujetos de mayor edad, mientras que en los jóvenes es de 400 ml, en ancianos es de 320 ml, probablemente por el aumento en la rigidez de las paredes del recto, sobre todo en las mujeres.

7. Hueso

      En el hueso, la característica fundamental al envejecer es la disminución progresiva de la masa ósea que se inicia alrededor de la tercera década con una disminución de 0,5% por año, pero en las mujeres aumenta a 3,5% durante la menopausia. El recambio óseo es un ciclo continuo de destrucción y renovación de hueso como consecuencia de la acción conjunta de las células formadoras de hueso (osteoblastos) y las células de resorción ósea (osteoclastos). Al envejecer se presenta un defecto en la remodelación y el hueso removido es mayor que el formado, la resorción ósea predomina ante una formación de hueso nuevo retrasada, lentificada o incompleta. Además, hay aumento de la adiposidad en la cavidad medular ósea. Esto lleva a una disminución de la densidad mineral ósea (DMO) que origina osteoporosis y que, finalmente, lleva a fracturas por fragilidad. El hueso trabecular es el más afectado por estos cambios puesto que sufre un deterioro marcado de la red trabecular al interior del hueso, que, sumado al aumento de la cavidad medular ósea, adelgaza aún más la corteza y la predispone a microfracturas.

      El remodelado óseo está regulado por múltiples factores como hormonas (estrógenos, hormona paratiroidea, vitamina D), interleuquinas (IL-1, IL-6, IL-11), citoquinas (TNF-alfa) y factores de crecimiento óseo. Otros factores involucrados en la senescencia de osteoblastos son el estrés oxidativo, el acortamiento telomérico, la inflamación local y el daño del ADN. Además, el envejecimiento lleva a una declinación gradual en la GH y en la IGF-1 que origina disminución de la densidad ósea, de la masa corporal y al adelgazamiento de la piel, la denominada somatopausia, de la que ya se ha hablado en este capítulo.

8. Sistema musculoesquelético y articular

       8.1 Cartílago articular

      No es claro si los cambios sucedidos en el cartílago articular tienen una base biológica, debida a la senescencia del condrocito y al deterioro de la capacidad para mantener normal la matriz fibrilar e interfibrilar, o si los cambios representan los efectos de microtraumas acumulados, a los cuales han estado sometidas las articulaciones durante la vida del individuo.

      Después de alcanzar la madurez esquelética, los condrocitos no vuelven a replicarse, la densidad celular en el cartílago disminuye en forma paulatina y existe una reducción global del contenido de agua. El cartílago hialino en los ancianos tiene color caféamarillento y es opaco. Pero, a diferencia de lo que se supone, su grosor no se ve alterado.

      Los cambios en el cartílago ocurren desde los 20 años, inicialmente en las rodillas, cuando sucede una degeneración fibrilar consistente en resquebrajamiento y desorganización no uniforme del cartílago que varía en extensión y severidad de un individuo a otro. En las articulaciones se producen ondulaciones y pequeñas grietas que aumentan con el trascurso de los años, llevando a una reacción proliferativa del hueso subcondral hasta formar excrecencias óseas denominadas osteofitos, estas son más frecuentes en las zonas de mayor movilidad de la columna vertebral (región cervical inferior, región toráxica inferior y región lumbar) y en las epífisis de los huesos largos. Los osteofitos pueden aumentar y llegar a destruir el cartílago articular lo que lleva a la osteoartritis o pueden permanecer asintomáticos sin significado patológico y solo ser un hallazgo radiográfico (osteoartrosis).

      Hay una disminución de la fuerza tensil y de la resistencia a la fatiga, debido a la pérdida de alineación del cartílago y, a diferencia de lo que sucede en los jóvenes, al comprimirse el cartílago, disminuye considerablemente su grosor. Por lo general, el cartílago viejo responde excesivamente a la deformidad impuesta por la ejecución de las actividades de la vida diaria. En cuanto al envejecimiento del fibrocartílago, es en las articulaciones intervertebrales donde se producen los mayores cambios, disminuye la cantidad de agua y existe un “deshilachamiento” de la parte interna del disco intervertebral, con fibrosis del núcleo pulposo, el cual se hiperpigmenta, se deseca y se hace más friable perdiendo su turgencia, además son frecuentes los desgarros en la parte posterior del anillo, especialmente, en L4L5. Estos cambios predisponen al prolapso de los discos intervertebrales y puede llevar a irritación y compresión de los nervios espinales.

8.2 Músculo esquelético

      Los factores involucrados en los cambios observados en el músculo esquelético son múltiples y están estrechamente relacionados con el envejecimiento de los otros sistemas, especialmente con el del nervioso, el endocrino y el cardiovascular; también con el estado nutricional, la realización de ejercicio y la disminución del tiempo de reacción La característica más importante es la disminución de la masa muscular (sarcopenia primaria), no se sabe si esta se debe a la pérdida del número y tamaño de las fibras o a un aumento del colágeno. Esta disminución no es homogénea para todos los músculos, por ejemplo, el diafragma no sufre ningún cambio en sus fibras, mientras que los interóseos de las manos se ven considerablemente afectados. Por encima de los 50 años se pierde entre 1 y 2% de masa muscular por año, esta pérdida llega hasta cerca de 30% a los 80 años y es más pronunciada en las mujeres (ver capítulo 51).

      La fuerza disminuye un 1% por año después de los 30, tanto la isométrica como la isotónica; después de alcanzar un pico máximo entre los 20 y 30 años ocurre una disminución continua que se acelera al envejecer, no obstante, mantener un programa regular de ejercicio retarda el proceso. Se cree que el deterioro en la ejecución muscular es causado por los cambios en los hábitos dietéticos y por la adopción de un estilo de vida más sedentario que llevan a una disminución de masa muscular por inactividad. Esta disminución de la fuerza se acelera después de los 70 años cuando empieza una rápida atrofia muscular y se postula que este hecho puede deberse a defectos en los mecanismos de excitación y contracción, disminución de las neuronas motoras o a la reducción en el tamaño de la fibras contráctiles; la disminución de la fuerza se asocia con la reducción en varias actividades de la vida diaria, sin embargo, la magnitud de esta disminución depende de muchos factores, especialmente, de las características del individuo relacionadas con el estilo de vida.

      El menor número de unidades motrices en los músculos determina también la lentificación de la velocidad de la marcha y la limitada habilidad individual del anciano para responder a los cambios de postura y las condiciones del ambiente. La fuerza es muy importante, sobre todo, en los músculos proximales, ya que, por ejemplo, la disminución de la fuerza del cuádriceps puede ocasionar alteraciones en las AVD físicas (deambulación y traslados) y las alteraciones en la fuerza del hombro o brazo pueden interferir con las AVD instrumentales (usar trasporte público). También es frecuente encontrar reducción de la velocidad en la ejecución de las tareas habituales y cansancio, causados por debilidad muscular. Sin embargo, las actividades de la vida diaria no requieren grandes cantidades de fuerza, por tanto, su disminución no explica