Salud del Anciano. José Fernando Gomez Montes

como la sustancia nigra y el cerebelo. Esta disminución no es de más del 10% de las neuronas de una persona adulta y una pérdida superior está relacionada con la demencia. Sin embargo, hay una reducción en el número de neuronas y en el volumen cerebral de aproximadamente 5% por década después de los 40 años. La pérdida neuronal se acentúa ostensiblemente en los centenarios y estarían relacionadas con los trastornos en la marcha al envejecer.

      Con el envejecimiento un número sustancial de neuronas cambia de estructura, pero no muere. Estos cambios estructurales relacionados con la edad incluyen disminución del número y longitud de las dendritas, pérdida de las espinas dendríticas, disminución en el número de axones con desmielinización segmentaria y significativa pérdida de sinapsis. Podría decirse que la pérdida sináptica es el marcador estructural clave del envejecimiento en el sistema nervioso. También se observa aumento de la reactividad de las células gliales (específicamente, astrocitos y microglia). Resultados de investigación sobre la demencia sugieren que una demencia sintomática ocurre cuando hay un 40% o más de pérdida de sinapsis neocorticales, comparada con adultos normales. Todos los cambios anteriores llevan a alteraciones de las proteínas del citoesqueleto con el depósito de proteínas insolubles dentro de las neuronas y amiloides en el espacio extracelular, lo cual se considera la base fisiopatológica de la Enfermedad de Alzheimer.

1.3 Cambios funcionales

      Durante el envejecimiento se presenta un aumento en la producción y acumulación de moléculas dañadas por oxidación. Así, se presenta un incremento en los productos de peroxidación de lípidos, la oxidación de las proteínas mediante glicación especialmente la Alfa-Beta y la tau, que son los mayores componentes de las placas y las marañas neurofibrilares respectivamente. También se sabe ahora que se presentan cambios considerables en el metabolismo de energía, ante la reducción del uso de glucosa por parte del cerebro al envejecer.

      Los niveles y la actividad de los neurotransmisores se ven alterados con el envejecimiento. En el sistema colinérgico se presenta una disminución en la síntesis y liberación de acetilcolina, postulada como la causa de la pérdida de memoria reciente observada al envejecer. En el sistema dopaminérgico se produce una considerable disminución de la neurotransmisión dopaminérgica que hace que los ancianos sean más susceptibles a los efectos extrapiramidales de los antipsicóticos. Las concentraciones de norepinefrina y serotonina (los mayores componentes del sistema monoaminérgico) disminuyen en forma progresiva a medida que aumenta la edad, esto contribuye a alteraciones del afecto, como la depresión.

      Se conoce ahora que, a pesar de que la barrera hematoencefálica no permite el paso de linfocitos a las neuronas, el cerebro posee su propio sistema inmune, representado con la microglia, que se activa al disminuir la función inmune periférica con el envejecimiento. Esta activación origina reacciones inflamatorias crónicas que podría relacionarse con los cambios de memoria observados en ancianos.

1.4 Órganos de los sentidos

      Las funciones somatosensoriales muestran disminución de la amplitud e incremento de la latencia con el envejecimiento. Se presentan cambios funcionales y estructurales tales como la disminución del número de fibras, la reducción de la mielina, la lentificación de la velocidad de conducción, así como también cambios en las sinapsis del sistema nervioso central y periférico. El número de receptores periféricos decrece, hay una disminución entre 5 y 8% de las fibras nerviosas, por década, después de los 40 años. Se presenta lentificación de la máxima velocidad de conducción (sensorial y motora) con una rata de 0,12 a 0,16 m/s por año, en este cambio las extremidades inferiores parecen estar más afectadas que las superiores. El tiempo premotor (desde la presentación del estímulo hasta la respuesta del músculo) así como el tiempo motor (de contracción), están aumentados, lo cual incrementa el requerimiento de fuerza y disminuye la resistencia a la fatiga.

      Los receptores propioceptivos, vestibulares y visuales tienen una latencia más prolongada y un umbral más alto, además hay menos dendritas (lo cual disminuye la efectividad de las sinapsis y, por tanto, del funcionamiento de las neuronas), se reduce la excitabilidad de la unión mioneural y disminuye el tiempo de reacción, estos cambios lentifican la generación de programas motores y su correspondiente ejecución.

      Entre el 62 y el 80% de los ancianos de 80 años reportan alteración en la olfación. Este deterioro con el envejecimiento es multifactorial y es la combinación resultante de la deficiente identificación de olores, el aumento del umbral de detección y la alteración de la discriminación. Además, se ha considerado que la exposición medioambiental crónica es también un factor de riesgo.

      En el gusto, que depende en gran medida de la olfación, también se produce una disminución con el envejecimiento. La depapilación (pérdida de papilas gustativas) es paulatina y se produce desde la punta de la lengua hasta la parte posterior, en consecuencia, el primer sabor que se pierde es el dulce y después el salado, por lo cual a medida que avanza el cambio, los alimentos tienden a tener un sabor amargo o ácido. También factores medioambientales como medicamentos, tabaquismo, traumas craneoencefálicos y prótesis inciden en el deterioro del gusto al envejecer. Dado que el gusto y el olfato funcionan simultáneamente para permitir el disfrute de la comida, su pérdida o disminución puede conducir a la malnutrición.

      En cuanto a la visión, se han documentado cambios al envejecer como disminución de la agudeza visual, de los campos visuales, de la percepción de profundidad, de la sensibilidad de contrastes y de la percepción de movilidad (ver capítulos 24 y 25). Existe una gradual disminución de la visión cercana, presbicia, por engrosamiento del cristalino, con dificultad progresiva para adaptarse a la oscuridad, por la miosis pupilar (miosis senil). Las principales quejas referidas por los ancianos son: insatisfacción con el grado de funcionamiento visual, “no veo”, problemas para ver en condiciones de baja iluminación, dificultad con tareas que requieren visión cercana y búsqueda de pistas visuales en el medio ambiente, como buscar una dirección.

      En cuanto a la audición, al envejecer se presenta la presbiacusia, déficit auditivo, especialmente para frecuencias altas y tonos agudos. Además, hay dificultad para localizar sonidos, lo que ocurre especialmente en los hombres, y la discriminación y análisis de frecuencias auditivas, fundamental en la comunicación, se deteriora rápidamente después de los 60 años. Otro problema, denominado reclutamiento consiste en que el anciano primero no puede oír y a continuación oye perfectamente, después de que el sonido alcanza cierto nivel de volumen. Esto puede exasperar a amigos y familiares pues el anciano pide que dejen de gritar momentos después de que les ha rogado que repitan porque no podía oír, por lo cual se le acusa de oír solamente lo que quiere o cuando quiere. La función vestibular también se altera con el envejecimiento, existe una disminución de los reflejos vestíbulo-espinales y en la capacidad para detectar la posición de la cabeza y su movimiento en el espacio, esto predispone a alteraciones en el control postural y en el equilibrio.

      También existe disminución de la sensibilidad vibratoria, táctil y estereognósica. Entre el 12 y el 68% de los ancianos entre 65 y 85 años presentan deterioro de la sensibilidad vibratoria. La propiocepción también se ve afectada al envejecer, pero en menor proporción, del 2 al 44% de la población. En general, se requiere mayor tiempo para el reconocimiento perceptual de un estímulo y existe dificultad para integrar información, lo que puede causar problemas en la adquisición de esta y en la ejecución de las actividades de la vida diaria.

      En la sensibilidad táctil ocurren cambios por aumento de los umbrales a los estímulos. Se disminuye la sensibilidad vibratoria a los estímulos de alta frecuencia, especialmente, en miembros inferiores; hay aumento de la distancia en la discriminación de dos puntos en todo el cuerpo, aunque se conserva