Salud del Anciano. José Fernando Gomez Montes

tendinosas y alteración de los músculos papilares.

      Las arterias coronarias llegan a ser más dilatadas y tortuosas, con aumento en número y tamaño de las coronarias colaterales. El síndrome de calcificación senil es la triada de calcificación con el envejecimiento comprometiendo la válvula aórtica, el anillo mitral y las arterias coronarias.

      En resumen, el envejecimiento normal se acompaña de considerables alteraciones en la anatomía y fisiología del corazón y la vasculatura. Los principales cambios estructurales al envejecer son aumento de la masa del ventrículo izquierdo y aumento de la rigidez, grosor y diámetro de la válvula aórtica; aumento de la rigidez vascular y disminución de la elasticidad vascular. Así mismo, los principales cambios hemodinámicos son disminución de la reserva funcional cardiaca, disminución del volumen de llenado diastólico temprano, aumento del volumen de la contracción auricular, aumento de la poscarga y conservación del gasto cardíaco en reposo. Como consecuencia, desde el punto de vista funcional ocurre:

      • Aumento en la duración del tiempo de contracción y relajación del músculo cardíaco, por tanto, la fuerza de contracción cardiaca es menor y el consumo de energía mayor que en los jóvenes.

      • Disminución en la capacidad y aumento en la impedancia ventricular izquierda y de la impedancia aórtica debido a rigidez de la aorta.

      • Disminución de la respuesta inotrópica a las catecolaminas con reducción de la reserva cardiaca y pobre reacción ante situaciones de estrés, por lo cual no se genera taquicardia.

      Como se ha mencionado previamente: “lo más parecido a un corazón enfermo es un corazón viejo”.

4. Sistema pulmonar

      Los tres elementos básicos del envejecimiento pulmonar son la disminución de la elasticidad pulmonar, el aumento de la rigidez de la pared toráxica y la disminución de la fuerza de los músculos respiratorios.

      Los pulmones se hacen más pequeños y laxos, su peso disminuye 21% y la densidad volumétrica del tejido alveolar parenquimatoso es menor, posiblemente debido a deterioro del septum alveolar por pérdida de las estructuras de sostén. Existe un aumento del diámetro de la tráquea y las vías aéreas centrales por lo cual aumenta el espacio muerto.

      El pulmón tiene alrededor de 300 millones de alveolos, que permanecen al envejecer, pero que tienden a aplanarse y dilatarse, mientras los conductos alveolares y los bronquiolos respiratorios están aumentados de tamaño. Estos cambios hacen que se aumente el aire en los conductos alveolares, pero que disminuya en los alvéolos y, en consecuencia, se presenta una disminución de la superficie de intercambio gaseoso, la cual es de 75 m² a los 30 años y se reduce un 4% (0,27 m²) por década después de esta edad, pasando a 60 m² a los 70 años. Estos cambios, asociados a la disminución de la distensibilidad de la pared alveolar y a la reducción del número y engrosamiento de las fibras elásticas, hacen que se disminuya la resistencia elástica pulmonar, lo que lleva a una reducción de la capacidad vital del flujo ventilatorio y a un aumento de la resistencia al flujo en vías aéreas pequeñas.

      A la inspección se encuentra un aumento del diámetro anteroposterior del tórax, por la cifoescoliosis y la horizontalización de las costillas que se desarrollan al envejecer, lo que aunado a la calcificación de los cartílagos costales, a la rigidez de los músculos intercostales y a la disminución de los espacios intervertebrales, produce una disminución de la distensibilidad toráxica que lleva a la mayor utilización del diafragma y de los músculos abdominales para respirar. Estos cambios son similares a los observados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

      De otro lado, existe una restricción de la capacidad para proteger la vía área debido a una disminución del trasporte ciliar, de la velocidad del moco traqueal y del reflejo de la tos. Estas condiciones, sumadas a los constantes insultos medioambientales (polución, tabaquismo, condiciones desfavorables de trabajo) y a la mayor prevalencia de condiciones que generan incoordinación de los eventos neuromusculares durante la deglución, como la enfermedad de Parkinson, hacen más frecuente la infección pulmonar en los ancianos.

      Otro de los cambios con el envejecimiento es la reducción progresiva de los capilares alveolares con fibrosis de la íntima de estos, que hace que la relación ventilaciónperfusión se altere. Entre los cambios fisiológicos más importantes con el envejecimiento está la reducción progresiva de la presión arterial de oxígeno (PaO²), 0,3% por año después de los 30 años, debida a la pérdida de la resistencia elástica y al cierre prematuro de la vía aérea, que resulta en un desbalance entre la ventilación pulmonar y la perfusión sanguínea, sin embargo, el PCO² permanece constante.

      El control de la ventilación por centros cerebrales y los quimiorreceptores periféricos están notablemente alterados en el anciano, aunque no es claro si esto se debe a una alteración intrínseca del control neural (disminución de la sensibilidad a la presión arterial del CO², el pH y la presión arterial de O²), a la pérdida del sincronismo de los mecanismos del sistema nervioso central o a alteraciones de los factores mecánicos (rigidez de la pared toráxica y reducción de la capacidad neuromuscular).

      Figura 10.1 Cambios en la mecánica pulmonar que originan cambios en la función pulmonar.

      VEF: Volumen espiratorio forzado. CVF: Capacidad vital forzada. CFR: Capacidad funcional residual. VR: Volumen residual. CPT: Capacidad pulmonar total.

      Fuente: Adaptado de Skloot GS. The effects of aging on lung structure and function. Clin Geriatr Med. 2017; 33(4):447–457.

      Todos los cambios mencionados contribuyen a que se altere la función pulmonar, los volúmenes pulmonares, las tasas de flujo ventilatorio y el control de la respiración. Con el envejecimiento la capacidad pulmonar total (CPT) no se altera, pero la capacidad vital forzada (CVF) disminuye aproximadamente 75% en la séptima década y la capacidad funcional residual (CFR) aumenta cerca del 50% en la misma época. El volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF₁), el más importante indicador espirométrico, disminuye 32 ml/año en los hombres y 25 ml/año en las mujeres, a partir de los 25 años. La disminución del VEF₁ con el envejecimiento es mayor que la disminución de la relación VEF₁/CVF. La disminución en la resistencia elástica pulmonar causa una disminución del VEF₁ y de la CVF, así como un aumento del CFR. Además, como consecuencia se aumenta el volumen de cierre, el cual incrementa el aire atrapado y con ello también la CFR y el volumen residual (VR). Así mismo, la rigidez de la pared toráxica y la disminución de fuerza de los músculos respiratorios aumenta el VR (Figura 10.1).

5. Envejecimiento del tracto urinario

       5.1 Tracto urinario superior: riñones y uréteres

      Los ancianos pueden mantener su homeostasis fisiológica normal, aunque todos tienen algún grado de deterioro en su función renal y esta se compromete seriamente ante situaciones de estrés. Otro dato importante es que en la vejez hay una mayor susceptibilidad de los riñones a lesión y a daño renal. Ahora es claro que la disminución de la función renal al envejecer es completamente variable y que, al igual que el sistema respiratorio, el urinario ve afectado de manera considerable por factores medioambientales.

      La masa renal alcanza cerca de 400 gramos hacia la cuarta década, cuando empieza a disminuir entre 20 y 30% en promedio, para llegar a cerca de 300 gramos en la novena década, esta pérdida es mayor en la corteza que en la médula, lo que conlleva el adelgazamiento del parénquima