Economía, salud y envejecimiento. Leonardo Hernández

solo supusieron el 8,6% del total de la población atendida en Medicare, pero representaron el 40% de aquellos que se encontraban dentro del 10% que más recursos consumió. Mucho más que los que tenían comorbilidades complejas o simples o enfermedades aisladas, que en conjunto no sumaban más que el 34% de los sujetos que cumplían los criterios de alto coste. Pero con ser este dato importante, quizá el más relevante de todos es que, al analizar los gastos potencialmente evitables entre los incurridos por estos pacientes, el 50% de los gastos en sujetos frágiles eran evitables, mientras que solo lo eran el 30% de los gastos en los que incurrían los sujetos que presentaban enfermedades múltiples o únicas. Es decir, que los sujetos frágiles no solo causaban una desproporcionada cantidad del gasto teniendo en cuenta su escasa presencia en el total de sujetos atendidos, sino que precisamente eran esos gastos los que ofrecían mayores posibilidades de ser evitados, de ser ahorrados. Esto puso de manifiesto que la intervención sobre estos sujetos frágiles era la que ofrecía una mayor oportunidad para contribuir a la sostenibilidad de Medicare.

      ¿Disponemos de alguna evidencia que avale el que las intervenciones sobre la fragilidad pueden suponer algún ahorro de costes y alguna mejoría en la eficiencia de nuestros sistemas de salud? La respuesta es contundentemente sí. Tanto a nivel individual, esto es, de intervenciones centradas en actuar sobre la fragilidad en grupos aislados y concretos de pacientes, como a nivel colectivo, es decir, de intervenciones que reforman gran parte de los Sistemas de Salud poniendo el foco en la intervención sobre las personas en riesgo de deterioro funcional y también en las que ya tienen diferentes grados de deterioro.

      Un buen ejemplo del primer caso lo tenemos en los resultados del estudio MID-FRAIL recientemente publicados. Este estudio se centró en la evaluación de la efectividad y la eficiencia de una intervención multidimensional en pacientes mayores de 70 años con diabetes, frágiles o pre-frágiles. La intervención incluía, junto a un ajuste en los objetivos glicémicos y de presión arterial, un programa de ejercicio individualizado y una educación nutricional. Los resultados mostraron una mejoría en la situación funcional en los sujetos en los que se había realizado la intervención en comparación con los que habían seguido un manejo estándar, esto es, recibido un tratamiento habitual. Pero junto a estos hallazgos el estudio MID-FRAIL mostró una reducción de costes en el tratamiento del grupo al que se le realizó la intervención (Tabla II)

      Tabla II. Coste medio anual por grupos (intervención vs. cuidados estándar) en EUR 2016 por paciente

	Intervention (n=236)Mean (SD)	Intervention (n=387)Mean (SD)
Intervention Costs	331.75 (127.75)	0
Primary Care costs	506.14 (1,698.07)	611.50 (1,832.78)
Medical visits, specialist	244.73 (275.51)	265.68 (316.56)
Medical test/examinations	142.69 (201.15)	140.84 (179.58)
Hospitalizations	540.93 (2,113.08)	1,176.75 (3,736.92)
Health-care cost	1,766.25 (3,159.89)	2,194.78 (4,914.18)
Formal care cost	-18.22 (3,245.17)	166.33 (3,829.40)
Informal care cost	-255.90 (6,297.36)	-194.23 (2,100.05)
Non healthcare cost	-274.12 (6,387.03)	-27.89 (4,323.04)
Total Care cost (HC Cost + non HC Cost)	1,492.12 (7,455.79)	2,166.88 (6,736.83)

      El ahorro total (costes de cuidados sanitarios más costes de cuidados no sanitarios) se acercó a los 700 €/persona/año. El principal ahorro vino de los gastos de hospitalización, pero también se observó un pequeño ahorro en los gastos no sanitarios, explicados mayoritariamente por una reducción en los gastos asociados a los cuidadores de los pacientes.

      Pero siendo este un buen ejemplo de cómo las intervenciones aisladas sobre la fragilidad pueden ser coste-efectivas, es también útil pasar de la perspectiva micro a la perspectiva macro. Evidentemente aquí los resultados son más difíciles de encontrar, ya que han sido muy pocos los sistemas que han tenido el arrojo, pero también la visión de futuro, de hacer modificaciones sustanciales, en algunos casos casi globales, de sus sistemas, reenfocándolos hacia la funcionalidad, los cuidados integrales y los cuidados continuados, que son los tres pilares que debieran orientar la organización de los sistemas de salud modernos que, inefablemente, atienden y van a atender cada vez con mayor intensidad a la población adulta mayor. Este es un hecho, no una opción, y cuanto antes lo asuman los gestores y planificadores menos tiempo se demorarán los sistemas en adaptarse a las necesidades de su principal población objetivo, de sus principales clientes, los adultos mayores.

      Las autoridades sanitarias escocesas emprendieron hace ya una década un proceso de cambio en su Sistema Nacional de Salud (National Health Service), tras un periodo de análisis en el que encontraron una serie de ineficiencias e inequidades que decidieron resolver. Tras este análisis se diseñó un programa de reforma en el que participaron además entidades privadas, grupos de ciudadanos, ayuntamientos, entre otros, y que financiaron también entre todos estos grupos y entes (Fig. 14).

      Fig. 14. Bases de la reforma del Sistema de Salud escocés, centrado en la provisión de cuidados según la funcionalidad de los pacientes adultos mayores.

      Pasados dos años tras la reforma realizaron una primera evaluación de la misma, en la que midieron su impacto en diferentes variables, tanto de procesos como de resultados. Cabe destacar que junto a una disminución en los ingresos en Residencias, un aumento muy significativo de los días que las personas permanecieron en sus domicilios, una caída en las visitas a los departamentos hospitalarios de urgencias o un descenso significativo en las estancias inapropiadas en los hospitales, pasados esos dos años ya se había producido un ahorro sustancial de recursos financieros, con lo que la inversión inicialmente empleada entre los años 2011-2014 empezaba a recuperarse a buen ritmo y se calcula que estaría amortizada antes de 2021. Estos resultados, junto a algunos otros, se muestran en la figura 15.

      Fig. 15. Algunos resultados de la reforma del Sistema de Salud escocés tras dos años de su puesta en marcha

39%	Change fund spend 2014/15 Supported Carers	2 Million	More days in own home than ‘expected’
17% lower	Older people conveyed to hospital after a fall (non-injured)	10% Reduction	In rate of 75+ emergency beddays over 4 years
1300 per day	Fewer people aged 65+ in hospital beds than ‘expected’	Over 4 in 5	In receipt of formal care at home have telecare
4000 PER DAY	Fewer people in care homes than ‘expected’	19% Fewer	People delayed in hospital over 2 weeks

      Estos resultados han animado a varias organizaciones nacionales e internacionales a promover activamente reformas de los sistemas de salud, destacando entre estas reformas las que promueven la Organización Mundial de la Salud, la que está desarrollando toda una estrategia basada en el programa ICOPE (Integrated Care for Older People), o la propia Unión Europea, que finalizó en diciembre de 2019 una Acción Conjunta (Joint Action ADVANTAGE) centrada en el diseño y provisión de un programa de afrontamiento de la fragilidad en el ámbito europeo, aportando criterios y herramientas a los generadores de políticas de salud y a los gestores de dichos programas con el fin de dar una respuesta adecuada a este reto. Entre las diferentes aportaciones de ADVANTAGE al desarrollo de políticas y acciones encaminadas a mejorar la gestión de la fragilidad y de los que la padecen en la Unión Europea, cabe destacar las herramientas de cribado y diagnóstico a utilizar en el despistaje de la fragilidad, una nueva definición de cuidados intermedios (incluyendo los llamados de transición), siempre mal definidos e inconcretos y que ahora por primera vez encuentran una definición clara y concisa, y un esquema de actuación que puede ponerse en práctica en cualquier sitio, dada su simplicidad (Fig. 16).

      Fig. 15. Abordaje de la fragilidad según el documento de la Acción Conjunta de la Unión Europea (diciembre 2019)