Diagnóstico y tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, Infecciones oportunistas y trastornos relacionados. Rosa Nohemí Terán Terán

      Linfomas no Hodking:

      Los linfomas no Hodgkin (LNH) sistémicos, son neoplasias definitorias de sida; los que están asociados a la infección por el VIH son con mayor frecuencia de alto grado de malignidad, de células B. Algunos son de tipos histológicos poco comunes como el linfoma de Burkit, el plasmoblástico, y otros relacionados con el HHV-8 como el linfoma primario de cavidades y la enfermedad de Castleman multicéntrica.

      El Linfoma Primario del Sistema Nerviosos Central (LPSNC) es una variedad de LNH limitado al eje cráneo espinal (15). A continuación, se muestra la clasificación de las neoplasias linfoides en pacientes con infección por VIH (16):

      Tabla 11

      Clasificación de las neoplasias linfoides según la OMS

      EBV: Epstein Barr virus; SNC: Sistema nervioso central. Tomado de: Ota Y, Hishima T, Mochizuki M, Kodama Y, Moritani S, Oyaizu N, et al. Classification of AIDS-related lymphoma cases between 1987 and 2012 in Japan based on the WHO classification of lymphomas, fourth edition. Cancer Med. 2014;3(1):143–53.

      Los LNH sistémicos ocurren mayormente en hombres jóvenes, se presentan en estadíos avanzados, con síntomas B y con afectación extraganglionar, sobre todo en médula ósea y meninges (1). El diagnóstico es el mismo que en personas sin VIH; así como también el estadiaje y la determinación del pronóstico.

      El tratamiento es igual que en la población general, ya sea con quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia. El esquema preferente es CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona) más Rituximab; este último es un anti-CD20, con el que se obtiene una remisión completa en el 60 al 80% de pacientes en estadíos del II al IV.

      Otros tipos histológicos son el linfoma de células B agresivo, en el cual existe reordenamiento del gen MYC, lo que se asocia con frecuencia a translocaciones del gen BCL2 o del BCL6; el linfoma de Burkitt, que tiene una desregulación del oncogén MYC; y el linfoma plasmoblástico, tipo poco común. Todas son neoplasias muy agresivas que requieren esquemas de quimioterapia más potentes.

      El linfoma primario de cavidades, que se origina en cavidades serosas, se asocia con frecuencia al SK, tienen como factor etiológico más importante al virus Herpes-8. La Enfermedad de Casttleman, es un proceso linfoproliferativo, que también ha sido asociado al VH8 y al SK. Si bien no es considerada una neoplasia, tiene riesgo de progresión a LNH (15).

      Linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC):

      El LPSNC es generalmente de estirpe B, su incidencia se incrementó con la epidemia del VIH/sida, pero ha ido disminuyendo con la TAR. Se presenta en pacientes con marcada imunosupresión (CD4 + menos a 50 cel/ml). Su cuadro clínico es muy similar a la toxoplasmosis cerebral, IO con la cual se confunde.

      Los estudios de imagen permiten diferenciarlos, así, en el LPSNC se observan lesiones únicas y de mayor tamaño, de bordes irregulares, mal definidas, necróticas, hemorrágicas, con edema peritumoral y captación del contraste en anillo. Suelen ser supratentoriales y pueden infiltrar las regiones periventriculares, los ganglios basales, el tálamo y el cuerpo calloso. La resonancia magnética (RMN) dinámica y la espectroscopía son más sensibles que la TAC.

      En la RMN dinámica, la captación del gadolinio en T1 es más rápida y mayor que en la toxoplasmosis. La TAC con emisión de fotón único con talio 201 muestra captación por las lesiones, lo que no ocurre con la toxoplasmosis, siendo su sensibilidad y especificidad del 67% y 97%, respectivamente (15).

      El estudio del LCR puede ayudar en el diagnóstico, y la biopsia cerebral estereotáxica lo confirma. En el primero, pueden encontrarse células malignas y, mediante citometría de flujo, se identifican linfocitos malignos monoclonales y secuencias del genoma del virus de Epstein-Barr (15).

      Dada la baja frecuencia del LPSNC comparada con la de toxoplasmosis y las limitaciones de acceso a la biopsia estereotáxica en algunos centros, ante la presencia de lesiones en SNC sugestivas de estas dos entidades, se recomienda administrar inicialmente tratamiento para toxoplasmosis y reevaluar clínicamente y con estudios de imagen.

      TAR en neoplasias

      Los tratamientos para el cáncer y el VIH han mejorado notablemente, con resultados beneficiosos para ambas enfermedades. Siendo así, que los resultados de los pacientes con VIH en TAR, son similares a los que no tienen VIH. El TAR controla la replicación del virus, disminuyendo la inflamación y mejorando la función del sistema inmune; lo que tiene como consecuencia positiva la disminución del riesgo tanto de TDS como de TNDS (6).

      Se ha planteado una posible asociación entre la exposición a TAR a largo plazo y el riesgo de cáncer, pero no existen suficiente evidencia (7). Se ha establecido que el TAR usado al mismo tiempo que la quimioterapia, ha mejorado la supervivencia.

      El esquema de TAR dependerá en primer lugar del historial de ARV en el paciente, buscando potenciales resistencias, la coinfección con hepatitis B y otras comorbilidades. Los ARV que mejores resultados han tenido son los INI por su mayor eficacia y seguridad.

      Los IP son menos seguros y eficaces que los INI y que los ITINN. Cuando existe coinfección con VHB se debe incluir en la TAR, TDF o TAF ya que este es activo contra el VHB. Se debe tomar en cuenta que puede existir reactivación de la hepatitis B durante la quimioterapia, sobre todo cuando se utiliza Rituximab (2).

      Existen interacciones farmacológicas entre ARV y antineoplásicos. Así, los IP, sobre todo el ritonavir, el cobicistat y los ITINN, se metabolizan en el hígado y pueden ser inhibidos por la CYP3A4, isoenzima de la cual son sustratos algunos antineoplásicos. El metabolismo del Maraviroc también es por medio de la CYP3A4. No ocurren interacciones entre ARV y las antraciclinas. Los INI tienen muy poca interacción con los ARV porque su metabolismo es a través dela glucoronoconjugación (15).

      El tratamiento contra el cáncer se mantiene en todas sus modalidades y debe ser manejado por el oncólogo. Aquí destaca el papel del trasplante alogénico de medula ósea como una posibilidad de curar la infección por el VIH, como se reporta en los casos publicados; cuyos hallazgos sugieren que el trasplante alogénico con células donantes CCR5Δ32 homocigóticas puede ser suficiente para lograr la remisión del VIH-1 (2)(17)(18).

      Otro aspecto a considerar es la posibilidad de SIRI con el TAR, el que, como se ha tratado en el capítulo respectivo, se da sobre todo en pacientes con CD4+ bajos, < 100 cel/μLuele aparecer dentro del primer mes de inicio de la TAR y ocurre hasta en el 40% de pacientes; con modalidad de desenmascaramiento o de un fenómeno paradójico, asociados con una IO. Puede presentarse con SK y linfomas, más no con tumores sólidos (6).

      El SIRI puede desenmascarar enfermedades autoinmunes como la sarcoidosis, o infecciones como micobacterias, tuberculosis, criptococosis, Pneumocystis jirovecii y sífilis, en pacientes con VIH. Hasta el 29% de los pacientes pueden desarrollar “SK-SIRI paradójico” (6).

      Recomendaciones

      1.En todo paciente con infección por VIH se debe buscar tanto TDS como TNDS.

      2.En todo paciente con neoplasia, ya sea del tipo definitorio o no definitorio de sida, debe realizarse la detección de infección por VIH.

      3.El screnning de neoplasias en PVVS debe realizarse al igual que en personas no VIH, tomando en cuenta los factores de riesgo en cada caso.

      4.El diagnóstico de neoplasias en los PVVS debe ser con los mismos exámenes que para personas VIH negativas.

      5.En pacientes con infección por VIH que se encuentran en TAR, debe mantenerse el mismo esquema, siempre y cuando no haya sospecha de resistencia, o no existan potenciales reacciones sinérgicas o antagónicas.

      6.En personas que tienen reciente diagnóstico de infección por VIH y neoplasia, se debe iniciar concomitantemente el tratamiento para las dos enfermedades; es necesario tomar en cuenta los sinergismos, antagonismos y potenciales toxicidades.

      7.El manejo del paciente con neoplasia debe ser en conjunto