Diagnóstico y tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, Infecciones oportunistas y trastornos relacionados. Rosa Nohemí Terán Terán

riesgo de osteoporosis y de baja DMO en PVVS es 3 a 6 veces mayor que en la población general (2). Las mujeres, en comparación con los hombres, pierden DMO dos veces más rápido en el cuello del fémur, por lo que este hallazgo es predictor de riesgo de fractura (3). La incidencia de fracturas entre los hombres PVVS mayores de 50 años sería el doble que en los VIH negativos (4).

      La fragilidad es una de las características de la osteoporosis y consiste en el debilitamiento del hueso que conlleva mayor riesgo de fracturas con traumatismos leves, y tiene su origen en el balance negativo del remodelado con predominio de la resorción ósea, en una disminución de la DMO y en el deterioro de la microarquitectura del hueso en los PVVS. Las fracturas más frecuentes son en vertebras, caderas y en el tercio distal del radio y el húmero.

      Los factores de riesgo para las fracturas debido a fragilidad son (5):

      De alto riesgo:

      •Peso menor a 40 kg o IMC < 20 kg/m2

      •Pérdida de peso > 10%

      •Anorexia nerviosa

      •Inactividad física

      •Más de 2 caídas en el último año

      •Antecedentes de fractura de cadera en los padres

      •Antecedente personal de fractura previa por fragilidad

      •Tratamientos previos con: corticoides > 3 meses (dosis ≥ 5mg de prednisolona o su equivalente), anticonvulsivantes, inhibidores de la bomba de protones (IBP), inhibidores de recaptación de la serotonina y glitazonas

      •Condiciones patológicas como la anemia perniciosa, hiperparatiroidismo primario y diabetes mellitus

      De riesgo moderado:

      •Ser fumador activo

      •Ser consumidor de 8-10 g de alcohol/día

      •Baja exposición al sol

      •Menopausia precoz o yatrogénica

      •Hipertiroidismo

      •Artritis reumatoidea

      •Sedentarismo

      Los trastornos del metabolismo óseo están asociados a factores tradicionales y relacionados con la infección por VIH, tales como la fragilidad, el proceso inflamatorio crónico, la enfermedad renal crónica, el hipoparatiroidismo, la desregulación inmune, la edad avanzada, la historia de fracturas óseas, el bajo índice de masa corporal, el bajo peso, ser hispano o caucásico, los bajos niveles de testosterona, el tabaco, el bajo conteo de CD4 +, la lipodistrofia, la baja masa grasa, la deficiencia de vitamina D, el abuso de alcohol, la coinfección por hepatitis C, la exposición a esteroides y la TAR (6).

      Los factores virológicos del VIH alteran el metabolismo óseo a través de distintos mecanismos. Así, la proteina Gp 120, la derivada de Vpr y la IL6 estimulan la actividad de los osteoclastos a través de RANKL y la apoptosis de los osteoblastos; y la P55-gag estimula la apoptosis de osteoblastos y su diferenciación. El TNF-α y RANKL (ligando del receptor activador para el factor nuclear kB) que estimulan la diferenciación y actividad de los osteoclastos (7).

      Todos los ARV pueden producir disminución de la DMO, aunque es mayor con algunos de ellos. La disminución en la DMO de la columna lumbar se ha reportado más pronunciada en pacientes que reciben un régimen con IP/r, en comparación con ITIAN e ITINN (8). El uso de TDF provoca una disminución de la DMO, efecto que no lo provoca TAF (9).

      La pérdida de la DMO es mayor tras el primer año de la TAR. Birgit Grund et al. establecieron que el uso de los ITIAN se asoció con la pérdida de DMO de la columna vertebral por DEXA (P = 0.09) (10). Entre los IP, el LPV/r se asoció con mayor pérdida de la DMO que el ATV/r y que el DRV/r. Los INI al parecer no producen una alteración de la DMO.

      La aproximación a los trastornos del metabolismo óseo en los PVVS incluye la historia clínica en búsqueda de factores de riesgo (edad, hábitos, consumo de calcio y vitamina D, actividad física, historial de TAR, fracturas previas, entre otros) junto al examen físico que evalúe fragilidad, funcionalidad y discapacidad. Luego de la evaluación clínica, es recomendable un DEXA (Dual energy X-Ray Absortiometry) en los PVVS que tengan riesgo de osteoporosis o fracturas, así como también a partir de los 50 años en varones y en la posmenopausia en mujeres (11).

      La clasificación diagnóstica de la DMO según la OMS mediante DEXA es (12):

      •Normal: escala T mayor a –1

      •Osteopenia: escala T entre –1 y –2,5

      •Osteoporosis: escala T inferior a –2,5

      •Osteoporosis establecida: presencia de fractura por fragilidad

      El grupo de Mary-Krause et al. analizó los datos del estudio ANRS-120 FOSIVIR en 892 adultos con infección por VIH, y encontraron que la estrategia de detección con DEXA en todos los individuos mayores de 50 años obtuvo como resultado una sensibilidad del 52% y una especificidad del 65% para la detección de osteoporosis. La DEXA por sí sola tiene una baja sensibilidad para predecir fracturas, ya que existen otros factores de riesgo para estas.

      Un estudio en PVVS, a los que se les aplicó DEXA femoral/lumbar para evaluar la DMO, mostró que existía osteopenia significativa. En este mismo estudio, un Z-score femoral inferior se relacionó de forma independiente con un índice de masa corporal (IMC) más bajo, diagnóstico de sida, coinfección por VHC y la TAR. Además, un puntaje de Z score lumbar inferior se tuvo relación con la edad, IMC y el conteo bajo de CD4+ así como el nadir. La prevalencia de fracturas óseas no traumáticas fue del 27%, siendo los predictores más importantes el sexo masculino, la coinfección por el VHC y las puntuaciones Z femorales más bajas (13).

      Como seguimiento, se recomienda una densitometría ósea a los 10 años si es normal o está ligeramente disminuida; a los 5 años si hay osteopenia moderada, y al 1 o 2 años si el t-score es < – 2,50 (5).

      El riesgo de fractura según DEXA se describe en la siguiente tabla:

      Tabla 8

      Nivel de riesgo para el desarrollo de fracturas a 10 años según DEXA

Nivel de riesgo	Riesgo de fractura a 10 años
Riesgo bajo	Menor del 10%
Riesgo moderado o intermedio	Del 10 – 20%
Riesgo alto	Mayor al 20% o riesgo de fractura de cadera mayor al 3%

      Tomado de: Mazzotta E, Ursini T, Agostinone A, Di Nicola AD, Polilli E, Sozio F, et al. Prevalence and predictors of low bone mineral density and fragility fractures among HIV-infected patients at one Italian center after universal DXA screening: Sensitivity and specificity of current guidelines on bone mineral density management (13).

      Existe una herramienta de evaluación del riesgo de fractura denominada FRAX (14) , se trata de una calculadora de riesgo clínico a 10 años de una fractura osteoporótica (https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp). Con este score, el riesgo de fractura es alto cuando es mayor al 3% en el caso de la fractura de cadera, y del 10% para fracturas mayores de vértebra, antebrazo, húmero o cadera.

      El tratamiento está enfocado a corregir los factores de riesgo modificables y al aporte de vitamina D y calcio. La administración de bisfosfonatos se recomienda según los siguientes esquemas:

      Tabla 9

      Dosis de los bifosfonatos para el tratamiento de la osteoporosis

Bifosfonato	Dosis	Vía de administración	Frecuencia
Alendronato	70 mg	Vía oral	1 vez por semana
Risedronato	35 mg	Vía oral	1 vez por semana
Ibandronato	150 mg o 3 mg	Vía oral/ Intravenoso	1 vez por semanaCada 3 meses
Ácido Zolendrónico	5 mg	Intravenoso	Una vez al año

      Tomado de: Martínez E, Jódar Gimeno E, Reyes García R, Carpintero P, Casado JL, Del Pino Montes J, et al. Documento