Surelikkus. Meditsiinist ja sellest, mis on tegelikult oluline. Atul Gawande

tegelikult oluline

      „Nüüd ma näen – seesinatne maailm möödub kiiresti.”

Sõdalane Karna, „Mahabharata”

      „Nad peatuvad iga maja ees, kõik tänavad käiakse läbi.”

Philip Larkin „Kiirabi” („Ambulances”)

      Sissejuhatus

      Meditsiinikoolis õppisin paljusid asju, ent surelikkuse teema nende hulka ei kuulunud. Tõsi, esimesel semestril pidin lahkama kuiva nahkset laipa, kuid see oli pelgalt meetod inimese anatoomia õppimiseks. Vananemisest, nõtrusest või suremisest ei olnud õpikutes praktiliselt sõnagi juttu. Kuidas vananemisprotsess toimub, kuidas inimesed ennast oma elu lõpul tajuvad ja kuidas see nende lähedasi mõjutab, tundusid kõrvalised tähtsusetud teemad. Nii meie kui ka meie õppejõudude silmis oli meditsiinikooli eesmärk õpetada seda, kuidas elusid päästa, mitte seda, kuidas hääbuva elu eest hoolitseda.

      Ühte arutelu surelikkuse teemal ma siiski mäletan – see oli tund, mille pühendasime Tolstoi klassikalisele novellile „Ivan Iljitši surm”. Nimelt toimus meil iga nädal seminar, mis kandis nime „Patsient ja arst”. Selle eesmärk oli muuta meid arstidena mitmekülgsemateks ja inimlikumateks. Mõnel nädalal praktiseerisime füüsilise läbivaatuse etiketti, teistel nädalatel uurisime sotsiaal-majandusliku olukorra ja rassi mõju tervisele. Ning ühel pärastlõunal mõtisklesime haigevoodis lamava ning teoses nimetamata jäänud ravimatut progresseeruvat haigust põdeva Ivan Iljitši kannatuste üle.

      Loo peakangelane Ivan Iljitš on 45-aastane Peterburi keskastme linnaametnik, kelle elu keerleb peamiselt tühiste sotsiaalset staatust puudutavate teemade ümber. Ühel päeval kukub ta treppredeli otsast alla ja ta külge lööb valu. Valu ei vaibu, vaid muutub hoopis hullemaks ja ta ei suuda enam tööl käia. Varem nii „intelligentne, hoolitsetud, elavaloomuline ja meeldiv mees” langeb masendusse ja muutub jõuetuks. Sõbrad ja kolleegid hakkavad teda vältima. Naine kutsub kohale järjest kallemaid arste, kes ei suuda diagnoosipanekul üksmeelele jõuda, ning nende kirjutatud rohud ei aita põrmugi. Ivani jaoks on see puhas piin. Ta praeb vaikselt ja on raevunud olukorra üle, kuhu on sattunud.

      „Kõige rohkem,” kirjutab Tolstoi, „piinas Ivan Iljitši pettus või vale, mida kõik millegipärast aktsepteerisid: ta ei ole mitte suremas, vaid lihtsalt haige; ta peab lihtsalt vagusi olema ja ravi saama ning lõpuks saab kõik kenasti korda.” Ivan Iljitšil tekib vahetevahel korraks lootus, et võib-olla asjad pöörduvad, ent ta jääb järjest nõrgemaks ja kurtunumaks ning teab tegelikult, mis toimub. Teda piinavad järjest kasvav äng ja surmahirm. Ent surm on teema, mida tema arstid, sõbrad ja pereliikmed ei salli. Just see tekitab talle kõige sügavamat valu.

      „Keegi ei haletsenud teda nii, nagu ta oleks soovinud,” kirjutab Tolstoi. „Mõnedel hetkedel, pärast pikki kannatusi, soovis ta üle kõige (ent tal oli häbi seda tunnistada), et keegi haletseks teda nagu haletsetakse haiget last. Ta igatses hellitamist ja lohutamist. Ta teadis, et on tähtis ametimees, et ta habe on halliks läinud ning et seepärast ei ole see, mida ta igatseb, võimalik, ent ta ikkagi igatses selle järele.”

      Meile meditsiinitudengitena tundus, et Ivan Iljitši lähedaste suutmatus teda lohutada ja olukorda tunnistada tulenesid inimeste iseloomust ja kultuurilistest eripäradest. Üheksateistkümnenda sajandi lõpu Venemaa tundus Tolstoi jutustuses meile karm, peaaegu primitiivne. Nii nagu me uskusime, et kaasaja meditsiin oleks suutnud Ivan Iljitši mis tahes haigusest terveks ravida, nii pidasime endastmõistetavaks ka seda, et aususe ja lahkuse ülesnäitamine kuulusid kaasaegse arsti põhikohustuste hulka. Olime kindlad, et meie ise käitume sellistes olukordades kaastundlikult.

      Meile valmistasid muret hoopis teadmised. Meie küll teadsime, kuidas kaasa tunda, aga meie ei olnud üldse kindlad, kas oskame õigesti diagnoosida ja ravida. Maksime meditsiinikooli õppemaksu selleks, et õppida tundma keha sisemisi protsesse, füüsiliste haiguste keerukaid mehhanisme ning haiguste ravimiseks ja ennetamiseks kogunenud avastuste ja tehnoloogiate tohutut varasalve. Kujutasime ette, et millelegi muule pole eriti vaja mõelda. Seega unustasime Ivan Iljitši üsna varsti.

      Ometi nägin juba paari aasta pärast kirurgiapraktikal patsiente, kes seisid silmitsi vältimatu hääbumise ja surmaga. Mõistsin õige pea, kui halvasti olin selliste inimeste aitamiseks ette valmistatud.

      Alustasin kirjutamist noore kirurgia residendina. Üks mu kõige esimesi esseesid kõneles mehest nimega Joseph Lazaroff. Ta oli linnaametnik, kes oli paar aastat tagasi kopsuvähi tõttu oma naise kaotanud. Nüüd, kuuekümnendates eluaastates, kannatas ta ka ise ravimatu vähi all – tal oli ulatuslike metastaasidega eesnäärmevähk. Ta oli üle 20 kilo alla võtnud. Tema kõhuõõs, munandikott ja jalad olid vedelikku täis. Ühel hommikul üles ärgates ei saanud ta enam oma paremat jalga liigutada ega soolesisu kinni hoida ning ta viidi haiglasse. Kohtusin seal temaga, kuuludes internina tema juhtumiga tegelevasse neurokirurgide meeskonda. Vähk oli levinud selgroo rinnalülide piirkonda ning avaldas seal seljaajule survet. Vähki ei olnud võimalik eemaldada, kuid lootsime, et see allub ravile. Kuna aga erakorraline kiiritusravi kasvaja mõõtmeid ei vähendanud, pakkus neurokirurg talle valida kahe võimaluse vahel: leevendav ravi või operatsioon paisuva kasvajamassi eemaldamiseks selgroost. Lazaroff valis operatsiooni. Minu kui neurokirurgia interni ülesanne oli küsida temalt kirjalik nõusolek, millega ta kinnitab, et saab operatsiooni riskidest aru ja avaldab soovi operatsiooni teostamiseks.

      Seisin tema palati ukse taga, dokumendid niiskes käes, mõeldes, kuidas üldse teemat üles tõsta. Võis loota, et operatsioon peatab seljaaju kahjustuse süvenemise. Operatsioon ei saanud ei teda terveks teha, tema halvatust ravida ega ka talle tema endist elu tagasi anda. Ükskõik mida me ka teinud poleks, tal oli jäänud elada kõige rohkem paar kuud ja protseduur oli ohtlik. Selgroo juurde jõudmiseks tuli rinnaõõs avada, üks roie eemaldada ja kops kollabeerida. Sellega kaasnenuks kindlasti suur verekaotus ja taastumine kujunenuks raskeks. Nõrgestatud organismi oleksid hiljem ähvardanud kõiksugu halvavad komplikatsioonid. Oli oht, et operatsioon nii lühendab tema elu kui ka halvendab selle kvaliteeti. Ent neurokirurg oli neid ohtusid selgitanud ja Lazaroff oli selge sõnaga öelnud, et tahab operatsiooni. Mul oli tarvis üksnes palatisse minna ja paberid vormistada.

      Voodis lebav Lazaroff oli näost hall ja kurnatud. Ütlesin, et olen intern ja tulin küsima operatsiooniks nõusolekut. Ütlesin, et selleks on tal vaja kinnitada, et on riskidest teadlik. Ütlesin, et operatsiooniga võib küll õnnestuda kasvaja eemaldada, ent kaasneda võivad tõsised komplikatsioonid nagu halvatus või insult ning operatsioon võib koguni surmaga lõppeda. Püüdsin rääkida selgelt, samas mitte liiga karmilt, kuid minu sõnad tekitasid temas protesti. Samamoodi reageeris Lazaroff ka siis, kui tema poeg, kes viibis samuti palatis, seadis kahtluse alla, kas sellised meeleheitlikud abinõud on ikka kõige parem mõte. Lazaroffile ei meeldinud see üldse.

      „Ärge kandke mind maha,” ütles ta. „Andke mulle iga võimalus, mis veel on jäänud.” Kui Lazaroff oli alla kirjutanud ja ma palatist välja astusin, kutsus ta poeg mind kõrvale. Tema ema oli surnud intensiivraviosakonnas hingamisaparaadi all ning isa oli tollal öelnud, et ei taha, et temaga midagi sellist juhtuks. Ent nüüd oli ta innukalt valmis „kõike” tegema.

      Olin tookord veendunud, et Lazaroff langetas halva valiku, ja usun seda endiselt. Valik oli kehv mitte kõikvõimalike ohtude tõttu, vaid seepärast, et operatsioonil polnud lootustki pakkuda talle seda, mida ta tahtis: võimet põit kinni hoida, jõudu, endist elu. Ta ajas taga kõigest fantaasiat, riskides kohutava pika suremisprotsessiga – ja just see talle osaks saigi.

      Tehnilises mõttes oli operatsioon väga edukas. Kirurgide meeskond eemaldas kaheksa ja poole tunni jooksul selgroosse tunginud kasvajamassi ning asendas selgroolülide lõhutud osad akrüültsemendiga. Surve seljaajule kadus. Ent Lazaroff sellest protseduurist ei taastunud. Intensiivraviosakonnas tekkisid tal hingamispuudulikkus ja süsteemne infektsioon, liikumatuse tõttu tekkisid verre klombid ning nende kõrvaldamiseks kasutatavate verevedeldajate toimel verejooksud. Tema seisund läks iga päevaga järjest halvemaks. Pidime viimaks tunnistama, et ta on suremas. Neljateistkümnendal päeval palus poeg arstidel isa ravimise lõpetada.

      Ülesanne ühendada Lazaroff lahti hingamisaparaadist, mis teda elus hoidis, langes minu õlule. Et mees ei tajuks tekkiva õhunälja tõttu kannatusi, kontrollisin tilgutit ja veendusin, et morfiinilahus tilgub veeni kiires tempos. Kummardusin tema lähedale ja ütlesin – juhuks, kui ta peaks mind kuulma –, et tõmban hingamistoru tema