Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich. Martin Schölkopf

die dänische Klinikinfrastruktur seit einigen Jahren einer grundsätzlichen Neuordnung unterzogen. Ziel sind effizientere Strukturen und mittelbar auch eine weitere Reduktion der Wartelisten. Während viele sanierungsbedürftige Krankenhäuser, die aus den 1960er- und 1970er-Jahren stammen, geschlossen werden, entstehen landesweit sechs große Kliniken der Maximalversorgung – z.T. an neuen Standorten. Die Kosten für diese Modernisierung der Krankenhauslandschaft sind erheblich. Sofern bei der Modernisierung bestimmte Kriterien eingehalten werden, können die Regionen auf Bauzuschüsse der nationalen Ebene zurückgreifen, die bis zu 60 Prozent der Kosten abdecken.

      Es darf davon ausgegangen werden, dass sich unter dieser Neuordnung die im internationalen Vergleich auffällig geringe Anzahl an Krankenhausbetten in Dänemark noch weiter reduzieren wird: Während es im Durchschnitt der Europäischen Union (EU-28) im Jahr 2017 5,0 Krankenhausbetten je 1.000 Einwohner gab, waren es in Dänemark mit 2,5 Betten gerade einmal halb so viele Betten.

      In Bezug auf die Arztdichte liegt Dänemark mit 4,0 Ärzten pro 1.000 Einwohner leicht über dem EU-Durchschnitt, dasselbe gilt für die Versorgung mit Pflegekräften – hier kommen 10,0 Pflegekräfte auf 1.000 Einwohner, während es im EU-Schnitt 8,5 sind (Zahlen für 2017).

       Zuständige Behörde im Internet

      Ministerium für Gesundheit und Prävention: www.sum.dk

       Vertiefende Literatur

      Vrangbaek, K. 2017: The Danish Health Care System, in: Mossialos, E. et al. (Eds.): International Profiles of Health Care Systems. Commonwealth Fund. Washington, 39–47.

      OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019: Denmark: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.

      Olejaz, M. et al. 2012: Denmark. Health system review. Health-Systems in Transition, Copenhagen.

       2.3.2 Finnland

       Grundstruktur

      Finnland verfügt über ein Gesundheitssystem, das auf zwei Säulen basiert: Neben dem öffentlichen Gesundheitsdienst, der der gesamten Bevölkerung zur Verfügung steht und für die Bereitstellung der Primär- und Sekundärversorgung zuständig ist, gibt es auch eine nationale Krankenversicherung. Sie stellt ebenfalls Gesundheitsleistungen sowie Geldleistungen bei Krankheit bereit. Diese Struktur bringt es mit sich, dass sich das finnische Gesundheitssystem auf vielfältige Finanzierungsquellen stützt (s.u.).

      Seit den 1990ern ist das finnische Gesundheitssystem in hohem Maße dezentralisiert: Nicht der Nationalstaat sondern die Kommunen sind für die Bereitstellung und auch die (Teil-)Finanzierung der Gesundheitsleistungen zuständig. Dabei gab es in den letzten Jahren wiederholt politische Versuche, die zentralstaatliche Ebene zu stärken bzw. die für die Leistungserbringung zuständigen Einheiten – ähnlich wie in Dänemark – zu vergrößern. Mehr als eine moderate Reduzierung der Kommunen um ein Viertel auf rd. 300 konnte dabei allerdings bisher nicht erreicht werden. Zuletzt ist die finnische Regierung 2019 daran gescheitert, Leistungen der Primär- und der Sekundärversorgung sowie soziale Dienstleistungen unter dem Dach einer neuen, regionalen Gesundheitsbehörde zu integrieren. So bleibt es vorerst dabei, dass die gesundheitspolitischen Aktivitäten des Nationalstaats grundsätzlich begrenzt sind und die finnischen Kommunen einen hohen Grad an gesundheitspolitischer Autonomie besitzen.

       Finanzierung

      Von den vier skandinavischen Ländern ist der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt in Finnland am geringsten. Mit 9,2 Prozent (2017) liegt der Wert etwas unter dem EU-Durchschnitt (9,8 Prozent) und leicht über dem Durchschnitt aller OECD-Staaten (8,8 Prozent). Die kaufkraftbereinigten Gesundheitsausgaben pro Kopf liegen in Finnland mit knapp 4.127 US-Dollar nahe am Durchschnitt aller EU-Staaten. Das jährliche Wachstum der Pro-Kopf-Ausgaben in den vergangenen 10 Jahren liegt mit einem Plus von 3,1 Prozent im unteren Mittelfeld der hier betrachteten Länder.

      Das finnische Gesundheitswesen wird überwiegend öffentlich finanziert: Im Jahr 2017 wurden ca. 76 Prozent der Gesundheitsausgaben aus öffentlichen Mitteln getragen. Dieser Wert liegt leicht über dem Schnitt aller OECD-Staaten (73 Prozent), aber unter dem Anteil der drei anderen skandinavischen Staaten. Von der Summe der öffentlichen Ausgaben werden rund 35 Prozent durch die Kommunen, rund 26 Prozent durch den Zentralstaat und rd. 13 Prozent durch die die nationale Krankenversicherung aufgebracht.

      Die Finanzierung des kommunalen Gesundheitsdienstes erfolgt aus dem Steueraufkommen des Zentralstaates und der Kommunen. Da den Kommunen die Schlüsselrolle in der finnischen Gesundheitsversorgung zukommt, erhalten sie für ihre diesbezüglichen Aufgaben Zuweisungen der nationalen Ebene. Diese orientieren sich am Versorgungsbedarf der betreffenden Kommune bzw. des jeweiligen Krankenhausbezirks (d.h. an der demografischen Struktur, der Morbiditätsstruktur bzw. der Arbeitslosenquote etc.) – sowie an der Finanzkraft der Kommune. Daher gibt es in Bezug auf die tatsächliche Höhe des Staatszuschusses eine sehr große Varianz zwischen den einzelnen Kommunen.

      Die nationale Krankenversicherung wird über einkommensabhängige Beiträge finanziert: Arbeitnehmer, Selbstständige und Rentner führen zwischen 1,5 und 1,7 Prozent ihres Einkommens an die finnische Sozialversicherungsanstalt (KELA) ab. Die Arbeitgeber 2,12 Prozent des Bruttolohns. Ferner erhält die nationale Krankenversicherung einen Steuerzuschuss i.H.v. 40 Prozent ihres Gesamtbudgets.

      Jenseits der öffentlichen Quellen tragen die privaten Haushalte einen Anteil von rund 20 Prozent und die private Krankenversicherung etwas mehr als 2 Prozent der Gesamtausgaben. Dabei machen Zuzahlungen einen nicht unerheblichen Anteil an der Finanzierung der finnischen Gesundheitsausgaben aus. So sind beim Besuch eines Arztes des kommunalen Gesundheitszentrums jeweils 20,50 Euro zu bezahlen, jedoch maximal drei Mal im Jahr. Alternativ können einmalig 41 Euro für das gesamte Jahr vorab entrichtet werden. Wird die Notfallambulanz eines Gesundheitszentrums aufgesucht, fallen wochentags zwischen 20 und 8 Uhr bzw. an Samstagen sowie Sonnund Feiertagen 41 Euro Praxisgebühr an. Für fachärztliche Untersuchungen sind ebenfalls 41 Euro zu entrichten, für zahnmedizinische Untersuchungen werden zwischen 10 und 20 Euro plus Sachkosten fällig. Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre sind von Zuzahlungen bei der Konsultation eines Gesundheitszentrums befreit. Für ambulante Behandlungen im Krankenhaus fallen bis zu 135 Euro Zuzahlungen an. Bei stationärer Behandlung sind pro Tag 49 Euro zu entrichten. Insgesamt dürfen die Zuzahlungen für sämtliche Leistungen des kommunalen Gesundheitsdienstes einen Betrag in Höhe von 638 Euro im Jahr nicht überschreiten (die Zuzahlungen für Arzneimittel und das Krankenhaustagegeld bleiben dabei allerdings unberücksichtigt). Fallen in diesem Zeitraum höhere Kosten an, trägt diese die jeweilige Kommune. Die Kosten von Arzneimitteln werden nicht vom öffentlichen Gesundheitsdienst der Kommunen, sondern von der nationalen Krankenversicherung teilfinanziert. Im Regelfall erstattet die Krankenversicherung 40 Prozent der Kosten erstattungsfähiger, ärztlich verordneter Medikamente. Bei schweren oder chronischen Erkrankungen werden für bestimmte Medikamente höhere Anteile (65 bis 100 Prozent) übernommen. Die Höhe der Selbstbeteiligung für Arzneimittel ist auf 572 Euro p.a. limitiert.

       Leistungen

      Nach der finnischen Verfassung ist der Staat verpflichtet, adäquate Gesundheitsdienstleistungen für alle Bürger sicherzustellen. In Finnland gibt es allerdings keinen definierten Leistungskatalog. Die Grundversorgung durch den kommunalen Gesundheitsdienst umfasst alle allgemein- und fachärztlichen, ambulanten, stationären und teilstationären Behandlungen, sowie Leistungen der Rehabilitation und der allgemeinen Prävention. Allerdings haben die Kommunen weitreichende Autonomie bei der Ausgestaltung der angebotenen Leistungen – was durchaus zu regionalen Unterschieden in der Leistungserbringung führt.

      Die obligatorische nationale Krankenversicherung finanziert das Krankenund Mutterschaftsgeld sowie Leistungen der betrieblichen Gesundheitsförderung. Außerdem übernimmt sie zum Teil die Kosten von Medikamenten (s.o.),