Dietetyka kliniczna. Отсутствует

do występowania refluksu żołądkowo-przełykowego, przyczynia się wiele substancji endo- i egzogennych. Do pierwszej grupy zaliczamy m.in. cholecystokininę (CCK) wydzielaną w odpowiedzi na tłusty posiłek, co tłumaczy nasilenie dolegliwości po spożyciu potraw obfitujących w tłuszcze. Podobne działanie ma progesteron – hormon uwalniany w większych ilościach podczas ciąży. Inne substancje endogenne powodujące rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku to m.in.: sekretyna, glukagon, prostaglandyny E, tlenek azotu. Podobne działanie wykazuje wiele leków, wśród których wymienić należy: antagonistów wapnia, α-mimetyki, β₂-mimetyki, cholinolityki, metyloksantyny, azotany, benzodiazepiny, morfinę, dopaminę, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne czy estrogeny (stosowane m.in. jako składnik hormonalnej terapii zastępczej czy antykoncepcji doustnej). Substancje powodujące relaksację LES znajdują się też w przyjmowanych posiłkach – są to np. metyloksantyny pokarmowe, takie jak kofeina, teofilina i teobromina obecne w kawie, herbacie i kakao. Podobne działanie wywiera mięta. Kawa i mocna herbata zwiększają ponadto wydzielanie żołądkowe i przyczyniają się do nadprodukcji kwasu solnego uszkadzającego przełyk. Produkty o dużej kwasowości, np. cytrusy, soki owocowe i coca-cola, także powodują nasilenie objawów GERD.

      Palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu to kolejne ważne czynniki ryzyka rozwoju choroby refluksowej przełyku. Używki te powodują nadmierną relaksację LES. Ponadto tytoń hamuje wydzielanie wodorowęglanów, które są odpowiedzialne za buforowanie kwaśnej treści pokarmowej.

      Ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby refluksowej przełyku jest otyłość. Powoduje wzrost ciśnienia w żołądku, a tym samym wzrost gradientu ciśnienia żołądkowo-przełykowego. Zmianie ulega też położenie LES w stosunku do odnóg przepony. Ponadto u osób otyłych obserwuje się częstsze występowanie przemijających relaksacji LES.

      Podobne warunki anatomiczne stwarza ciąża. Ponadto u kobiet ciężarnych pod wpływem estrogenów i progesteronu zmniejsza się napięcie LES.

      Intensywny wysiłek fizyczny także zwiększa ciśnienie w żołądku i gradient żołądkowo-przełykowy i może nasilać objawy GERD. Najczęściej zdarza się to, gdy wysiłek podejmowany jest w krótkim czasie po spożyciu posiłku. Natomiast umiarkowana aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko GERD.

      Sytuacje stresowe także nasilają objawy choroby refluksowej przełyku, ale nie udowodniono, aby stres był jej bezpośrednią przyczyną. Wiadomo natomiast, że osoby żyjące w stresie częściej palą tytoń, spożywają większe porcje posiłków i cierpią na bezsenność, co stwarza warunki do rozwoju choroby.

      Objawy kliniczne

      Klasyczny objaw choroby refluksowej przełyku to zgaga, definiowana przez chorych jako wrażenie pieczenia bądź palenia w przełyku. Spowodowana jest drażniącym działaniem kwaśnej treści żołądkowej bądź żółci na błonę śluzową przełyku, a także zaburzeniami motoryki oraz rozciąganiem przełyku przez pokarm lub gaz. Dość powszechnymi dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjentów z GERD są też regurgitacje, czyli epizody cofania się treści pokarmowej z żołądka do ust lub części krtaniowej gardła.

      Inne objawy charakterystyczne kojarzone z chorobą refluksową to:

      ● puste odbijania;

      ● dysfagia (utrudnione przechodzenie pokarmu przez przełyk do żołądka);

      ● bóle w nadbrzuszu;

      ● czkawka;

      ● nudności;

      ● niekiedy wymioty.

      Objawy choroby nasilają się po obfitych posiłkach, przy pochylaniu się, w pozycji leżącej i podczas parcia.

      Znane są też objawy pozaprzełykowe (zwane też nietypowymi), które niejednokrotnie są jedynymi dolegliwościami u chorych z GERD i często prowadzą początkowo do błędnej diagnozy. Pierwszy z nich to chrypka, przeważnie poranna, która powstaje na skutek drażnienia strun głosowych przez zarzucaną treść pokarmową. Kolejny nietypowy objaw to ból w klatce piersiowej, często mylony z bólem wieńcowym i stanowiący najczęstszą przyczynę pozasercowego bólu zamostkowego. Do objawów pozaprzełykowych GERD należą też suchy kaszel i świszczący oddech (charakterystyczne dla astmy oskrzelowej), które spowodowane są aspiracją treści pokarmowej do drzewa oskrzelowego lub skurczem oskrzeli na drodze odruchu z nerwu błędnego wskutek drażnienia dolnej części przełyku. Jako inne objawy nietypowe wymieniane są nadżerki szkliwa zębów, zaburzenia snu, wrażenie dławienia w gardle.

      Objawy alarmowe choroby refluksowej przełyku to takie, które wymagają szybkiej diagnostyki endoskopowej. Należą do nich:

      ● odynofagia (bolesne połykanie);

      ● dysfagia (zaburzenia połykania);

      ● niezamierzony spadek masy ciała u chorego z GERD;

      ● krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

      Choroba refluksowa przełyku ma charakter przewlekły i przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Nieleczona może prowadzić do poważnych powikłań. Często powoduje pogorszenie jakości życia.

      Do powikłań choroby refluksowej przełyku należą:

      ● przełyk Barretta;

      ● zwężenie przełyku;

      ● krwawienie z przewodu pokarmowego;

      ● rak gruczołowy przełyku.

      Diagnostyka

      Podstawową metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu choroby refluksowej przełyku jest endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego (zwana esofagogastroduodenoskopią lub gastroskopią) z biopsją błony śluzowej. Pozwala ona wykazać obecność zmian zapalnych, wybroczyn, nadżerek, cech przełyku Barretta, zwężeń, a także widocznej niedomykalności wpustu żołądka. Podczas badania endoskopowego można też wysunąć podejrzenie przepukliny rozworu przełykowego, ostateczne jej rozpoznanie należy jednak potwierdzić badaniem radiologicznym. Zmiany zapalne stwierdzone w badaniu endoskopowym często nie korelują z nasileniem dolegliwości i odpowiedzią na leczenie. Nasilenie zmian zapalnych najczęściej określa się według 4-stopniowej klasyfikacji Los Angeles (tab. 5.2).

      Tabela 5.2. Klasyfikacja Los Angeles refluksowego zapalenia przełyku

      Badanie rentgenowskie przełyku z kontrastem ma ograniczoną wartość diagnostyczną w GERD, ale nadal jest stosowane. Metoda ta polega na wykonywaniu serii zdjęć rentgenowskich po wypiciu przez pacjenta papki barytowej. Zdjęcia wykonywane są w różnych pozycjach ciała. Dzięki temu można wykazać obecność przepukliny rozworu przełykowego i zwężenia przełyku oraz cofanie się środka cieniującego z żołądka do przełyku. Niekiedy badanie to pozwala rozpoznać nadżerki i owrzodzenia (objawiające się jako naddatki zacienienia) czy pogrubienie fałdów błony śluzowej.

      Za dokładną metodę oceny refluksu żołądkowo-przełykowego uważa się pH-metrię przełyku, zwłaszcza w połączeniu z równoczesnym pomiarem impedancji przełykowej. Pomiar pH pozwala ustalić, czy mamy do czynienia z refluksem kwaśnym czy alkalicznym. Ocena impedancji natomiast umożliwia wykrycie i określenie zasięgu refluksu.

      Badaniem pomocniczym jest manometria przełykowa, która służy do oceny ciśnienia w LES, a także jest wykorzystywana do ułatwienia umieszczenia sondy pH-metru w przełyku.

      Leczenie

      Leczenie