Dietetyka kliniczna. Отсутствует

w diecie kobiet ciężarnych

      Prawidłowo zbilansowana, różnorodna dieta zapewnia odpowiednią podaż witamin i składników mineralnych w normalnych warunkach, ale dynamiczny wzrost zapotrzebowania podczas ciąży powoduje, że w wielu przypadkach (szczególnie gdy u kobiety występują dolegliwości trawienne, utrata apetytu) nie dochodzi do dostatecznego pokrycia go drogą naturalną.

      Niedostateczne spożycie kwasu foliowego w pierwszych tygodniach ciąży stwarza ryzyko rozszczepu warg i podniebienia, wad cewy nerwowej, serca, wad zaporowych układu moczowego, zakrzepicy i choroby Downa. Może być również przyczyną niedokrwistości megaloblastycznej wynikającej z zaburzonego dojrzewania krwinek czerwonych w szpiku kostnym i zwolnienia procesu syntezy DNA. Dodatkowo zaburzenia metabolizmu folianów wiążą się z hiperhomocysteinemią i prowadzą do częstszego występowania powikłań ciąży w postaci: poronienia, zahamowania wzrastania wewnątrzmacicznego płodu oraz stanu przedrzucawkowego. Dlatego zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników z 2017 r. zaleca się, aby wszystkie kobiety w wieku reprodukcyjnym uwzględniały w swojej diecie produkty bogate w foliany, jak również żywność fortyfikowaną kwasem foliowym.

      Kobiety w wieku rozrodczym planujące ciążę powinny dodatkowo stosować suplementację folianami (aktywne postacie) przez okres co najmniej 12 tygodni przed koncepcją. Wielkość dawki zalecanej w suplementacji powinna uwzględniać czynniki zwiększające ryzyko występowania niedoboru folianów i wad płodu. Należy bowiem pamiętać, że stosowanie zbyt wysokich dawek kwasu foliowego obarczone jest ryzykiem uszkodzenia wczesnej ciąży, jak również może predysponować do rozwoju otyłości, insulinooporności oraz cukrzycy typu 2 w późniejszym życiu dziecka. Stosowane preparaty kwasu foliowego powinny zawierać również witaminę B₁₂ (jeden z kofaktorów przemiany kwasu foliowego do jego aktywnej formy – 5-metylotetrahydrofolianu), ponieważ jej niedobór przy jednoczesnej wysokiej podaży kwasu foliowego skutkuje hiperhomocysteinemią. Zalecane przez Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników dawki folianów w suplementacji w okresie przedkoncepcyjnym, podczas ciąży i karmienia piersią przedstawiają się następująco:

      ● kobiety z grupy niskiego ryzyka (zdrowe kobiety bez wywiadu własnego oraz rodzinnego obciążonego wagami płodu) – 0,4 mg/24 h (12 tygodni przed planowaną ciążą, przez okres ciąży i laktacji);

      ● kobiety z grupy pośredniego ryzyka – 0,8 mg/24 h, w tym aktywne foliany oraz witamina B₁₂ (12 tygodni przed planowaną ciążą, przez okres ciąży i laktacji); do grupy pośredniego ryzyka zalicza się:

      ● występowanie wad płodu w wywiadzie lub najbliższej rodzinie,

      ● wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu i/lub stan przedrzucawkowy w wywiadzie,

      ● cukrzycę przedciążową typu 1 lub 2,

      ● choroby układu pokarmowego (colitis ulcerosa, choroba Leśniowskiego-Crohna, celiakia),

      ● niewydolność wątroby,

      ● niewydolność nerek (dializoterapia),

      ● stan po operacji bariatrycznej,

      ● otyłość,

      ● przyjmowanie leków (przeciwpadaczkowych, metforminy, metotreksatu, cholestyraminy, sulfasalazyny),

      ● używki (nikotynizm, alkoholizm),

      ● obniżoną aktywność metylenotetrahydrofolianu;

      ● kobiety z grupy wysokiego ryzyka (występowanie wad cewy nerwowej u matki, ojca lub ich potomstwa) – 5 mg/24 h, w tym aktywne foliany oraz witamina B₁₂ (12 tygodni przed planowaną ciążą i w I trymestrze ciąży) oraz 0,8 mg/24 h (w II i III trymestrze oraz w okresie laktacji).

      Z uwagi na fakt, że kwas foliowy jest witaminą rozpuszczalną w wodzie, a jego nadmiar wydalany jest z organizmu wraz z moczem, nie ma niebezpieczeństwa przedawkowania go, nawet przy wieloletnim stosowaniu. Najlepszym naturalnym źródłem kwasu foliowego są zielonolistne warzywa liściaste (sałata, szpinak, natka pietruszki, cykoria, kapusta), rośliny strączkowe, brokuły, brukselka, kalafior oraz szparagi. Należy jednak pamiętać, że folacyna jest nietrwała i łatwo ulega rozkładowi pod wpływem temperatury, promieni słonecznych, tlenu, jonów metali (miedzi i żelaza) oraz pH kwaśnego. W czasie przechowywania produktów spożywczych większość folianów żywności łatwo się utlenia do gorzej przyswajalnych pochodnych. Znaczne straty zachodzą również w trakcie obróbki termicznej (gotowania i pieczenia) i sięgają 50–80% początkowej zawartości folacyny.

      Podczas ciąży obserwuje się zjawisko tzw. fizjologicznej niedokrwistości związanej ze spadkiem hematokrytu. Dlatego już przed planowaną prokreacją zalecane jest doustne uzupełnienie niedoborów żelaza w organizmie kobiety, a następnie jego suplementacja w dawce 30 mg/24 h od 8. tygodnia ciąży. W przypadku zdiagnozowania u ciężarnej niedokrwistości dawkę tę zwiększa się indywidualnie do 60–120 mg/24 h. Trzeba jednak pamiętać, że aby suplementacja była skuteczna, należy stosować się do zasady niższej dawki, ale przyjmowanej w sposób długotrwały. Należy również zwrócić uwagę na fakt, że stosowanie wysokich dawek żelaza w preparatach multiwitaminowych z mikroelementami zmniejsza wchłanianie żelaza, co daje odwrotny efekt od zamierzonego. Niedobór żelaza w ciąży związany jest ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego. Ponadto potęguje uczucie zmęczenia występujące szczególnie w I trymestrze ciąży.

      Polskie Towarzystwo Ginekologiczne rekomenduje także suplementację jodu. Zapotrzebowanie na ten pierwiastek w ciąży wzrasta do 150–200 µg/24 h, co podyktowane jest wzrostem aktywności dejodynaz, utratą jodu przez nerki oraz wykorzystaniem go przez płód. Niedobory jodu poprzez wywołanie niedoczynności tarczycy przyczyniają się do niedorozwoju umysłowego płodu, uszkodzenia OUN oraz zwiększają ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego i niedoczynności tarczycy u noworodka.

      W przypadku witaminy D zaleca się, aby rekomendowaną wcześniej kobietom z niedoborem witaminy D₃ lub ograniczoną syntezą skórną dawkę 400 IU/24 h w I trymestrze ciąży i 800–1000 IU/24 h od II trymestru zwiększyć do 2000 IU/24 h.

      W celu zapewnienia odpowiedniej masy kostnej, gęstości kości oraz dla normalizacji ciśnienia tętniczego uzupełniającą suplementację wapnia można rozważyć u kobiet ciężarnych niespożywających mleka i jego przetworów czy innych produktów obfitujących w ten pierwiastek (jajka, sardynki, jarmuż, brokuły, migdały, orzechy, figi suszone, soja oraz nasiona roślin strączkowych).

      4.7. Inne ważne aspekty opieki dietetycznej nad kobietą ciężarną

      4.7.1. Redukcja masy ciała w czasie ciąży

      Niepokojące w ostatnich latach jest rosnące zainteresowanie ciężarnych kobiet stosowaniem restrykcji dietetycznych. W Japonii do stosowania diet odchudzających w ciąży przyznaje się aż 35,5% kobiet. Redukcja masy ciała w tym okresie w drodze stosowania diet o niedoborowej w stosunku do zapotrzebowania wartości energetycznej nie jest rekomendowana, nawet jeśli u ciężarnej stwierdza się otyłość. Wiąże się bowiem z zagrożeniem zarówno dla zdrowia matki, jak i dziecka. Badania pokazują także, że restrykcje energetyczne w okresie bezpośrednio poprzedzającym ciążę rzutują na nadmierny przyrost masy ciała w ciąży spowodowany zaburzeniami homeostazy metabolicznej organizmu i upośledzeniem pracy ośrodka głodu– sytości.

      4.7.2. Wegetarianizm

      Wprawdzie dieta wegetariańska nie jest zakazana w czasie ciąży, wiele uwagi poświęca się jednak ryzyku rozwoju niedoborów składników odżywczych (Fe, Ca, witaminy B₁₂, D, DHA) szczególnie w wegańskiej odmianie wegetarianizmu. Zgodnie ze stanowiskiem Amerykańskiego Towarzystwa Dietetycznego dieta wegetariańska i wegańska może być stosowana w okresie ciąży