Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок. Мэтью Сайед

считает себя хуже среднего уровня.

      16

      Даниэль Канеман иллюстрирует эту идею, призывая нас поразмыслить о том, как быстро мы учимся водить машину. Обратная связь в этом случае оперативна и объективна. Корабли мы учимся водить куда дольше – между действием и наблюдаемым результатом проходит больше времени.

      17

      Возможно, данное обстоятельство объясняет и тот факт, что конференции по заболеваемости и смертности – собрания медиков, проводимые с целью улучшить заботу о здоровье пациентов, – почти не снижают количество ошибок, которых можно было бы избежать. Конференции регулярно организуются медицинскими центрами и должны предоставлять врачам возможность учиться на ошибках. Однако врачи часто боятся высказываться или сообщать о промахах коллег. Что еще важнее, мало кто пытается осознать проблемы системы.

      18

      В июне 2015 г. сообщалось, что ежегодно более тысячи детей умирают до, во время или после родов из-за предотвратимых ошибок НСЗ. Одна простая ошибка – неправильное измерение пульса новорожденного – влечет четверть выплат компенсаций по халатности.

      19

      В Англии и Уэльсе вскрытие проводится, когда причина смерти официально не установлена или когда человек умирает в подозрительных обстоятельствах. В 2013 г. аутопсии потребовали около 20 % смертей.

      20

      Эта глава написана по материалам проекта «Невиновность» (Innocence Project), бесед с Хуаном Риверой и с адвокатами Риверы и Барри Шекком, а также по газетным статьям и сообщениям СМИ, включая электронную переписку с Эндрю Мартином, писавшим об этом деле для New York Times.

      21

      В действительности женщину звали Дороти Мартин, однако для сохранения анонимности Фестингер изменил ее имя в своей книге «Когда не сбылось пророчество».