Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Группа авторов

1.3.1 Psychoakustische Verfahren

      (M. Schrader)

      Die Hörprüfungen dienen dazu, das Ausmaß der Hörstörungen zu quantifizieren und – soweit möglich – deren Schädigungsort zu lokalisieren.

1.3.1.1 Reintonaudiometrie

      Mit einem Tonaudiometer können Sinustöne in definierten Schalldruckpegeln erzeugt werden. Je nach Einsatz des Geräts gibt es verschiedene Güteklassen. Für die klinische Routine müssen zumindest Luftleitung und Knochenleitung, und somit auch Vertäubung, zwischen 125 Hz und 8000 Hz möglich sein. Audiometer müssen regelmäßig überprüft und jährlich geeicht werden.

      Luftleitung: Die Messung der Luftleitung entspricht dem physiologischen Hören. Dazu wird dem Patienten der Schall über einen Kopfhörer angeboten.

      Knochenleitung: Bei der Messung der Knochenleitung wird dem Patienten der Schall über einen vibrierenden Knochenhörer angeboten, der direkt auf den Warzenfortsatz aufgesetzt wird. Dadurch kommt es zu einer direkten Schallübertragung zum Innenohr unter Umgehung des Mittelohrs.

      Hörschwellenbestimmung

      Die Hörschwelle wird frequenzspezifisch bestimmt. Der Untersucher erhöht dabei bei jeder zu untersuchenden Frequenz den Schalldruckpegel des Tons bis zu der Schwelle, bei der dieser vom Patienten wahrgenommen wird. Diese Schwelle wird auf einem Audiogramm halbautomatisch registriert (Abb. 1-9).

      Technik: Bei der Bestimmung der Knochenleitungshörschwelle ist besonders zu beachten, daß bei einer hochgradigen Schwerhörigkeit, ähnlich wie beim. Stimmgabelversuch nach Rinne (Abb. 1-4), durch das kontralaterale Ohr der Ton „übergehört“ werden kann. Deshalb muß das andere Ohr durch ein Rauschen vertäubt werden. Das geschieht über den kontralateralen Luftleitungskopfhörer. Der minimale Pegel des Vertäubungsgeräusches richtet sich nach dem Pegel des Prüftons und der Schalleitungsschwerhörigkeit im Prüfohr. Bei einer Luftleitungsschwerhörigkeit wird ab 50 dB gleichlaut vertäubt, bei einer Schalleitungsschwerhörigkeit darf der maximale Pegel der Vertäubung die Lautstärke des Prüftons um nicht mehr als 50 dB überschreiten. Bei den meisten Audiometern wird bei der Knochenleitungshörprüfung das kontralaterale Ohr automatisch 40 dB lauter als der Prüfton vertäubt. Bei Frequenzen unter 1000 Hz ist zu berücksichtigen, daß der Patient die Schwingungen bei höheren Pegeln fühlen kann. Hörkurven und Fühlkurven überschneiden sich in diesem Bereich.

1.3.1.2 Sprachaudiometrie

      Mit Hilfe der Sprachaudiometrie wird das Sprachverständnis untersucht.

      Dazu werden dem Patienten über ein Sprachaudiometer bei verschiedenen Schalldruckpegeln für den deutschen Sprachraum standardisierte Wörter oder Texte angeboten und diese vom Patienten wiederholt. Der Untersucher vergleicht dann den angebotenen Text mit dem nachgesprochenen Text.

      Abb. 1-9 a-d. Reintonaudiogramm: a Normalgehör, b Schallempfindungsschwerhörigkeit, c Schal- leitungsschwerhörigkeit, d kombinierte Schalleitungs-Schallempfindungs-Schwerhörigkeit

      Freiburger Sprachtest

      Beim Freiburger Sprachtest werden Hörverlust für Sprache (bei welcher Lautstärke Sprache überhaupt verstanden wird) und das Unterscheidungsvermögen, die Diskrimination (was der Patient überhaupt versteht), geprüft.

      Diese Unterscheidung ist nötig, weil eine Erhöhung des Schallpegels keineswegs immer zur Verbesserung des Verständnisses führt (Abb. 1-10b, linkes Ohr).

      Hörverlustprüfung

      Der Hörverlust ist die Differenz zwischen dem Schalldruckpegel des Patienten und dem eines Normalhörenden, bei dem jeweils 50% der viersilbigen Zahlwörter verstanden werden. Dieser Pegel liegt beim Normalhörenden bei 18,5 dB.

      Technik: Über einen Kopfhörer werden dem Patienten auf dem besser hörenden Ohr bei einem überschwelligen Pegel 20 viersilbige Zahlwörter (Abb. 1-10a oben) angeboten und die Anzahl der verstandenen Wörter registriert.

      Der Hörtest wird bei verschiedenen Pegeln so oft wiederholt, bis etwa 50% der angebotenen Zahlwörter verstanden werden. Der genaue Pegel für eine Verständlichkeit von 50% kann aus dem Diagramm zeichnerisch ermittelt werden (Abb. 1-10b).

      Sprachverständlichkeitsprüfung

      Abb. 1-10 a, b. Sprachaudiogramm a Testmaterial (phonetisch ausgewogen) Zahlwörter (Z) und Einsilber (E). b Rechtes Ohr: annähernd normales Hörvermögen; linkes Ohr: mittel- bis hochgradige Schwerhörigkeit. NZ Vergleichskurve normales Hörvermögen (Zahlen), NE Vergleichskurve normales Hörvermögen (Einsilber); Z: Zahlwörter/Patient, E: Einsilber/Patient

      Technik: Bei einem Schalldruckpegel von etwa 20 dB über dem Pegel beim Hörverlust für 50% der viersilbigen Zahlwörter werden dem Patienten 10 einsilbige Wörter angeboten und die Anzahl der richtig wiederholten Antworten registriert. Falsch ist ein Wort auch dann, wenn nur ein Buchstabe falsch wiederholt wird. Die Lautstärke wird dann in 15-dB Schritten gesteigert, bis der Patient 100% der Einsilber versteht (Abb. 1-106). Oft wird diese Verständlichkeit von 100% nicht erreicht. Die Differenz zwischen der maximal erreichten Sprachverständlichkeit und 100% ist der Diskriminationsverlust in Abb. 1-10b linkes Ohr: 40%.

      Mit der Sprachaudiometrie werden Hörgeräte für den Patienten optimal angepaßt.

      Die Hörbedingungen des täglichen Lebens können durch das Hinzufügen von Störlärm noch besser nachempfunden werden. So werden Patienten mit einer innenohrbedingten Hochtonschwerhörigkeit außerordentlichstark von Störlärm behindert. Dies zu beachten ist bei der Anpassung von Hörgeräten besonders wichtig.

      Der Freiburger Sprachtest wird auch zur Begutachtung eingesetzt. Dazu wird bei 60 dB, 80 dB und 100 dB die Verständlichkeit der Einsilber geprüft (DIN 45621). Voraussetzung ist, daß der Patient die deutsche Sprache versteht. Deshalb liefert diese Untersuchung bei kleinen Kindern und Ausländern oft falsche Ergebnisse.

      Andere Sprachteste wie der Marburger Satztest, der Reimtest oder der dichotische Test nach Feldmann sind speziellen Fragestellungen vorbehalten.

1.3.1.3 Überschwellige Audiometrie

      Im Zusammenwirken der äußeren und inneren Haarzellen kommt es bei einer Funktionsstörung der empfindlicheren äußeren Haarzellen, deren Funktion u. a. die Verstärkung niedriger Schallintensitäten ist, früh zu einer Verschiebung der Hörschwelle, also einer Schwerhörigkeit. Bei höheren Schallpegeln werden die inneren Haarzellen direkt erregt, so daß dann die Lautheit des Tons wieder normal empfunden wird (Lautheitsausgleich, Recruitment).

      Auf dieser Grundlage beruhen die Verfahren der überschwelligen Audiometrie.

      Die überschwellige Audiometrie dient insbesondere dazu, kochleäre von retrokochleären Hörstörungen abzugrenzen, und hat deshalb mit der Entwicklung der evozierten Potentiale (s. auch Abschn. 1.3.2) und der bildgebenden Verfahren an Bedeutung verloren.

      Binauraler Lautheitsvergleich nach Fowler

      Voraussetzung für die Durchführung des Fowler-Tests ist eine Seitendifferenz von mindestens 30 dB zwischen beiden Ohren und ein annähernd normales Hörvermögen auf dem besser hörenden Ohr.

      Technik: Ein Dauerton wird dem geschädigtem Ohr zunächst an der Schwelle dargeboten und dann auf dem besseren Gegenohr der Pegel ermittelt, der die gleiche Lautheitsempfindung hervorruft. Dazu darf der Ton nicht gleichzeitig, sondern nur im Wechsel (1 s Ton, 1 s Pause, i s Ton am Gegenohr, i s Pause usw.) angeboten werden.

      Bei derselben Frequenz wird dann der Lautheitsausgleich in 20-dB -Schritten mit zunehmender Lautstärke gemessen. Bei intaktem Lautheitsausgleich wird dieser bei gleichen Schallpegeln erreicht. Bei fehlendem Lautheitsausgleich ist die Differenz zwischen den Schallpegeln an der Hörschwelle genauso groß wie bei höheren Lautstärken.

      Auswertung: