Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Группа авторов

wird der Ton in das erkrankte Ohr lateralisiert, bei einer Schallempfindungsschwerhörigkeit vorwiegend in das bessere Ohr.

      Abb. 1-3 a-c. Stimmgabelversuch nach Weber.

      a Normalbefund: Bei Aufsetzen der Stimmgabel auf die Schädelmitte wird der Schall auf beiden Ohren gleichlaut wahrgenommen

       b Schalleitungsschwerhörigkeit links: Der Schall wird im erkrankten Ohr lauter gehört, da er aufgrund der Schalleitungsschwerhörigkeit über das Ohr schlechter nach außen abfließt

      c Schallempfindungsschwerhörigkeit links: Der Schall wird dadurch auf dem rechten Ohr lauter gehört

      Abb. 1-4 a, b. Stimmgabelversuch nach Rinne: a Rinne positiv: Wird die Stimmgabel vor das Ohr gehalten, wird der Ton länger und lauter gehört (dunkle Stimmgabel) als bei Aufsetzen der Stimmgabel hinter dem Ohr. b Rinne negativ: Bei Aufsetzen der Stimmgabel hinter dem Ohr wird der Schall lauter und länger gehört (dunkel) als vor dem Ohr

1.1.6 Stimmgabelversuch nach Rinne

      (Abb. 1-4)

      Klassisch wird die Stimmgabel auf den Warzenfortsatz aufgesetzt und, sobald der Patient den Ton nicht mehr hört, vor die Ohrmuschel gehalten. Bei normalem Mittelohr hört der Patient dann wieder den Ton, der Rinne-Versuch ist „positiv“. Hört der Patient den Ton nicht, ist der Versuch nach Rinne „negativ“.

      In der klinischen Routine wird der Versuch oft abgekürzt, indem die Stimmgabel vor die Ohrmuschel gehalten oder auf den Warzenfortsatz aufgesetzt und der Patient gefragt wird, ob er den Ton vor der Ohrmuschel lauter als hinter der Ohrmuschel höre.

      Zu beachten ist, daß bei ipsilateraler Taubheit der Versuch nach Rinne falsch-negativ angegeben wird, da der Patient den Ton über die Knochenleitung auf dem anderen Ohr hört.

      Andere Stimmgabelversuche nach Schwabach, Gelle oder Bing sind durch psychoakustische oder elektroakustische Verfahren (s. Absch. 1.3.1 u. 1.3.2) ersetzt worden.

1.2 Bildgebende Verfahren

      M. Schrader

      Im Vordergrund der bildgebenden Verfahren stehen die klassischen Röntgenuntersuchungen, die Computertomographie (CT) und die Kernspintomographie (nuclear magnetic resonance tomography, NMRT). Sie dienen der Darstellung der individuellen Anatomie vor Operationen, dem Nachweis resp. Ausschluß von Neubildungen, der Differentialdiagnostik bei Verdacht auf Entzündungen und insbesondere der Ausdehnung dieser pathologischen Veränderungen.

1.2.1 Klassische Röntgenuntersuchungen

      Bei Röntgenuntersuchungen des Schädels kommt es darauf an, durch geeignete Schrägprojektionen Knochenüberlagerungen auf dem Bild zu vermeiden.

1.2.1.1 Röntgenaufnahme des Warzenfortsatzes nach Schüller

      Indikationen sind: Verdacht auf Erkrankungen im Warzenfortsatz, insbesondere entzündliche Veränderungen, V. a. Felsenbeinlängsfraktur, Darstellung des Sinus sigmoideus und des Kiefergelenks, Darstellung der individuellen Anatomie bei geplanter Tympanoplastik.

      Technik: Schädellängsachse parallel zur Filmebene, Zentralstrahl nach kranial abgelenkt im Winkel von 30°. Er trifft dann handbreit oberhalb des kontralateralen (filmfernen) Ohres auf den Schädel und zielt auf den filmnahen aufzunehmenden Gehörgang (Abb. 1-5).

      Der Röntgenstrahl geht so durch die Länge des Felsenbeins.

1.2.1.2 Röntgenaufnahme des Felsenbeins nach Stenvers

      Indikationen sind: Verdacht auf Erkrankungen im inneren Gehörgang und in der Pyramidenspitze, V. a. Felsenbeinquerfraktur, Darstellung des knöchernen Labyrinths.

      Abb. 1-5 a, b. Röntgenaufnahme nach Schüller: a 1 Pyramidenoberkante, 2 Sinus sigmoideus, 3 V. emissaria, 4 Mastoidspitze, 5 Kiefergelenkköpfchen, 6 Meatus externus (unterer Pfeil) und Vestibulum. b Zentralstrahl geht durch äußeren und inneren Gehörgang

      Abb. 1-6 a, b. Röntgenaufnahme nach Stenvers: a 1 Pyramidenoberkante, 2 Schädelkalotte, in mittlere Schädelgrube übergehend, 3 Boden der mittleren Schädelgrube, 4 Bogengänge, 5 Cochlea, 6 Meatus internus. b Zentralstrahl quer zum Felsenbein

      Technik: Sagittalebene des Schädels in einem Winkel von 45° zur Filmebene, Zentralstrahl um 10-12° nach kaudal abgelenkt. Er trifft dann 2-3 Querfinger hinter dem kontra-lateralen (filmfernen) Ohr auf den Schädel und zielt auf die Mitte der Verbindungslinie zwischen Auge und Ohr der aufzunehmenden Seite (Abb. 1-6).

      Der Röntgenstrahl geht so durch die Breite des Felsenbeins.

      Andere Aufnahmetechniken (AltschulUffenorde, Mayer u. a.) sind nur bei speziellen Fragestellungen indiziert und heute von der Computertomographie und der Kernspintomographie weitgehend verdrängt.

1.2.2 Computertomographie

      Indikationen sind: Verdacht auf Fehlbildungen des Mittel- bzw. Innenohrs, V. a. Neubildungen, Destruktion der Otobasis, traumatologische Diagnostik.

      Technik: Die Schnitte können sowohl in horizontaler (axialer) als auch in vertikaler (koronarer) Technik durchgeführt werden. Dabei ist zu beachten, daß bei vertikaler Schnittebene die Patienten die Halswirbelsäule in Bauchlage erheblich überstrecken müssen. Das ist nicht immer möglich. Auch der Beugung in Rückenlage sind oft vom Patienten her Grenzen gesetzt.

      Zur Darstellung des Innenohrs bei Fehlbildungen hat sich die Dünnschicht-CT bewährt. Dabei wird der Schädel in 1 mm dicken Schichten mit 1 mm Vorschub in axialer Ebene geschichtet (Abb. 1-7).

      Abb. 1-7 a–h. Dünnschichtcomputertomographie des Felsenbeins (super high resolution mode computerized tomography): 1 Meatus acusticus externus, 2 hintere Schädelgrube, 3 Canalis caroticus, 4 Stapes, 5 Canalis nervi facialis, 6 Mastoid, 7 Cochlea, 8 Aquaeductus cochleae, 9 Malleus, 10 Incus, 11 Bogengänge, 12 A. subarcuata, 13 Temporomandibulargelenk, 14 Canalis nervi hypoglossi, 16 Ganglion geniculi, 17 Aquaeductus vestibuli, 18 Meatus acusticus internus, 19 Sinus sigmoideus, 20 Recessus epitympanicus. Beachte: Knochen ist gut sichtbar

1.2.3 Kernspintomographie

      (NMRT: nuclear magnetic resonance tomography )

      Indikationen sind: V. a. Akustikusneurinom, V. a. Entzündungen und Tumoren mit endokranieller Ausbreitung.

      Technik: Durch ein starkes Magnetfeld wird der ungerichtete magnetische Spin eines Wasserstoffprotons kurzzeitig synchronisiert. Der Rückkehrimpuls wird dann registriert. Durch geeignete Wahl der Aufnahmeparameter Echozeit und Repetitionszeit werden unterschiedliche Gewebe unterschiedlich kontrastiert.

      a

      b

      Abb. 1-8 a, b. Kernspintomographie mit Kontrastmittel (nuclear magnetic resonance tomography): a Horizontale Schicht durch den Kleinhirnbrückenwinkel mit intrameatalem Akustikusneurinom links (Pfeil). b Vertikale Schicht durch den Kleinhirnbrückenwinkel mit intrameatalem Akustikusneurinom links (Pfeil). Beachte: Knochen ist nicht sichtbar

      Besonders bei der Darstellung von Tumoren ist der Einsatz von Kontrastmitteln (Gadolinium-EDTA) indiziert (Abb. 1-8a,b).

      Nuklearmedizinische Untersuchungen wie die Szintigraphie, die single photon emission computerized tomography