Erkrankungen im Bewegungsapparat. Dr. Hanspeter Hemgesberg

       Nein

      Ja

      Wenn Ja, im Zeitraum von ______ bis _______ mit welchen Substanzen?

      Amalgam - Quecksilber - Cadmium - Blei - Palladium - Kupfer - Argon - Neon - Radon - Wolfram - Insektizide - Pestizide - Asbest - Lacke - Abbeizmittel - Lasuren - sonst: ___________________________________________________________

      [Mehrfachnennungen möglich - Angaben bitte ergänzen]

      D. Sonstige/weitere chronische Erkrankungen

      [bitte eintragen]

      D01 ______________________________________________________

      D02 ______________________________________________________

      D03 ______________________________________________________

      D04 ______________________________________________________

      D05 ______________________________________________________

      E. Sonstige Befindlichkeitsstörungen bzw. Schwächen

      E01 Immunabwehrschwäche

      Ja; seit: _____

       Nein

      aufgrund/nach ________________________________________________

      E02 Infektanfälligkeit, für .....

      HNO- / Bronchial-, Nieren-Harnwegsinfekte / sonst ___________________

      E03 Sonst _________________________________________________

      Raum für persönliche ergänzende Anmerkungen:

      F. Chronische Schmerzen auf Grund von …

      [Bitte geben Sie hier an, auf Grund welcher Erkrankung/-en bei Ihnen die chron. Schmerzen bestehen und beachten Sie bitte, dass hier wiederum Mehrfach-Nennungen möglich sind. Zur Vereinfachung gebe ich auch zu diesem Punkt wiederum etliche Möglichkeiten/Erkrankungen vor]

      F01 Diabetische Polyneuropathie

      F02 Autonome Polyneuropathie

      F03 Toxische Polyneuropathie auf Grund einer Schädigung durch:

      F03.1 Alkohol

      F03.2 Nikotin

      F03.3 Toxisch wirkende Substanzen & sonst. Drogen

      z.B. Psychopharmaka, Schmerzmittel, auch und besonders in wechselnden Kombinationen

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich]

      F04 Sonstige „Nervenschmerzen“, so z.B. bei/infolge Multipler Sklerose - Hirnnerven-Schädigung - Myelopathien - Virus-Infektionen, welche:

      ___________________________________ - Tumorerkrankung - sogen. Phantom-Schmerz nach Amputation, wann _____ welches Glied ____________________ - nach Verbrennung bzw. Erfrierung, wann ______ welcher Körperteil ___________________________________ - Bandscheibenschädigung - sonst ________________________________

      [Bitte Nichtzutreffendes streichen - Mehrfachnennungen möglich]

      F05 chronische Schmerzen nach/infolge

      F05.1 Operationen, wann ______ was ____________________________

      F05.2 Strahlentherapie wegen __________________________________

      wann _______

      F05.3. Zytostatika-Therapie wegen ______________________________

      wann _______

      F05.4 Schädel-Hirn-Trauma, wann _____ was und ggfls. mit

      Schädelbasisbruch - Hirnblutung - Hirnoperation - sonst ______________

      ___________________________________________________________

      [Bitte Nichtzutreffendes streichen - Mehrfachnennungen möglich]

      F06 Schmerzen infolge höhergradiger peripherer arterieller

      Durchblutungsstörungen

      F07 Gelenkarthrosen, welche _________________________________

      G08 WS-Erkrankungen

      G09 Osteoporose

      G10 Entzündlichem Rheuma (z.B. Rheumatoide Arthritis)

      G. Sonstige Gründe für chronische Schmerzen

      G01 ______________________________________________________

      G02 ______________________________________________________

      G03 ______________________________________________________

      G04 ______________________________________________________

      G05 ______________________________________________________

      Nachstehend Raum für weitere persönliche Anmerkungen Ihrerseits:

      H. Ihre Krankengeschichte:

      I. Allgemeine Krankenvorgeschichte:

      [Tragen Sie hier handschriftlich wichtige Erkrankungen - keine Operationen und Unfälle! - im Verlaufe Ihres Lebens ein; bitte keine sog. Bagatell-Erkrankungen!; so z.B. Kinderkrankheiten wie Scharlach und Diphtherie (insbesondere, wenn erst im Erwachsenen-Alter) oder Magengeschwüre, Gelbsucht, Herzinfarkt, Schlaganfall.

      Einige wichtige Erkrankungen habe ich wiederum vorgegeben; bitte die Angaben komplettieren!]

      Scharlach - Diphtherie - Hirnhautentzündung - Rückenmarksentzündung - Lungenentzündung - chronische Nasennebenhöhlenentzündungen - chron. Mittelohrentzündungen - chron. Speiseröhren- und/oder Magen-Schleimhaut-Entzündungen - chronische Entzündungen Nieren/Blase/Unterleib - Herzinfarkt, wann _______ - Hirnschlag, wann ______ - Hirnblutung, wann ______ - Sonst __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

      [Mehrfachnennungen möglich - Bitte Nichtzutreffendes streichen - Angaben ergänzen]

      II. Unfälle:

      Geben Sie hier alle wesentlichen Unfälle – gleich, ob Sport-, sonstige Privat-, Verkehrs- oder Arbeitsunfälle – an; dazu noch die jeweilige Datumsangabe:

      ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

      III. Operationen:

      Geben Sie hier alle wesentlichen Operationen an; dazu noch die jeweilige Datumsangabe:

      _____________________________________________________ wann_______

      _____________________________________________________ wann_______

      _____________________________________________________ wann_______

      _____________________________________________________ wann_______

      _____________________________________________________ wann_______

      _____________________________________________________ wann_______

      _____________________________________________________ wann_______

      _____________________________________________________ wann_______

      IV. Bleibende Schäden durch