Salud del Anciano. José Fernando Gomez Montes

manera considerable. La disminución de la masa magra corporal, del 17 al 12%, aumenta los niveles sanguíneos de los medicamentos y el incremento de la grasa corporal, del 15 al 30%, aumenta el volumen de distribución de medicamentos liposolubles tipo diazepam y lidocaína. Para medicamentos hidrosolubles, como el alcohol y el acetaminofén, el volumen de distribución disminuye por la reducción del agua corporal.

      La controvertida reducción de albúmina sérica con el envejecimiento (0,085 g/100 ml/año) aunada a los aumentos de alfa-1 glicoproteína ácida especialmente por inflamación o por cáncer contribuyen a aumentar las reacciones adversas medicamentosas (RAM), puesto que elevan las concentraciones de medicamento libre en el plasma, que son las farmacológicamente activas.

2.3 Metabolismo hepático

      El sitio inicial de metabolismo de medicamentos sucede en el hígado, aunque la piel, los pulmones y el intestino lo hacen en menor proporción. El metabolismo hepático va estrechamente ligado con los cambios que se presentan en el hígado al envejecer; disminuye gradualmente de tamaño, del 2,5% del peso corporal total a los 50 años a solo el 1,6% a los 90 años. El flujo sanguíneo disminuye de 0,3 a 1,5 por año luego de los 40 años, al igual que se reduce el número de hepatocitos y su configuración morfológica es más irregular. La disminución del metabolismo hepático con el envejecimiento no es detectable en las pruebas de laboratorio usuales. Sin embargo, estos cambios originan una reducción del metabolismo de los medicamentos, entre el 25 y el 50%, sobre todo, en fase I con reacciones de la enzima citocromo P450, tales como oxidación, reducción e hidrólisis o de fase II que incluye glucoronización, sulfatación o acetilación.

2.4 Eliminación

      Es conocido el progresivo descenso tanto en el flujo plasmático renal (10% por década), como en la tasa de filtración glomerular (1 ml/min/año después de los 40 años). Se insiste en realizar un ajuste de medicamentos excretados por el riñón, con base en la fórmula de aclaramiento de creatinina de Cockroft:

      (140Edad) x peso corporal (kg)*

      72 x creatinina sérica del paciente

      *en mujeres debe ser multiplicado por 0,85

      Esta fórmula se emplea para medicamentos con eliminación renal como los aminoglicósidos y la digital. Por ejemplo, para una mujer de 80 años con 52 kg y creatinina de 1,8, a quien se suministra Bmetildigoxina, la formulación es así:

      Es decir, la dosis que se debe administrar es 0,2 mg.

3. Farmacodinamia

      Constituye la parte más importante del estudio de los medicamentos. Se refiere a su acción sobre las células, tejidos y sistemas de los organismos vivos.

      Parece ser que los cambios farmacodinámicos con el envejecimiento son evidentes después de los 70-75 años. Los mecanismos homeostáticos están involucrados en la respuesta a los medicamentos. Por ejemplo, la alteración de los barorreceptores carotideos al envejecer puede empeorar con la administración de antihipertensivos y llevar a hipotensión postural. Igualmente, hay cambios en las respuestas de los receptores y postreceptores celulares a los medicamentos, que hacen que se produzca mayor actividad del medicamento, como ocurre con el diazepam y la warfarina, o mayor riesgo de RAM que en adultos, como ocurre con la ototoxicidad de los aminoglicósidos, AINES y quinidina. Otros factores que influyen en la farmacodinamia son las condiciones de enfermedad que alteran el órgano efector y las interacciones medicamento-nutrientes, por ejemplo, los vegetales ricos en vitamina K aumentan el efecto terapéutico de la warfarina.

4. Polifarmacia

      La polifarmacia se puede definir como el uso concurrente de muchos medicamentos. También se ha definido como el uso excesivo de medicamentos, ya sean formulados de manera adecuada o medicamentos inapropiados. Un medicamento potencialmente inapropiado (MPI) es un medicamento en el cual el riesgo de un evento adverso sobrepasa su beneficio clínico, particularmente cuando existe otro medicamento alternativo más efectivo para la misma condición o enfermedad. Representa una de las condiciones geriátricas más frecuentes, puesto que existe la creencia generalizada, tanto en el anciano como en su familia y en el equipo de salud, de que solo los medicamentos permiten la recuperación de la salud. La polifarmacia comprende todos los medicamentos consumidos por el anciano, independiente de si son medicamentos crónicos o de uso corto. Polifarmacia también debería incluir todos los otros tipos de medicamentos como los autoprescritos (over-the-counter OTC), medicinas complementarias y alternativas y suplementos dietéticos, puesto que, a pesar de que no son asumidos como medicamentos, también pueden tener interacciones con estos.

      La mayoría de los estudios actuales consideran polifarmacia el uso de cinco o más medicamentos prescritos, paulatinamente este límite se ha estandarizado como el punto de corte empleado para hablar de polifarmacia, mientras que el concepto de polifarmacia excesiva se refiere como el uso de diez medicamentos o más al mismo tiempo. La polifarmacia es el factor que tiene mayor importancia en el desarrollo de eventos relacionados con RAM, ya que aumenta los efectos colaterales, multiplica las interacciones medicamentosas, incrementa la posibilidad de no adherencia o abuso, complica el seguimiento de la terapia y agrega costos a los sistemas de atención en salud.

      Entre sus causas se encuentra la prescripción de medicamentos por más de un médico al mismo paciente, el desconocimiento del momento en el cual debe suspenderse el consumo, la falta de revisión, por parte del médico, de los medicamentos que consume el anciano o la tendencia de este a compartirlos con sus vecinos o amigos.

      La polifarmacia se presenta con mayor frecuencia ante la presencia de enfermedad crónica, en mujeres y en ancianos institucionalizados. Los factores como pobre salud, condiciones crónicas y varias enfermedades específicas, que incluyen las cardiovasculares, anemia y patología respiratoria, están relacionados con la polifarmacia. Por otro lado, con la excesiva polifarmacia se asocia tener una pobre salud, diabetes mellitus, depresión, dolor, enfermedad coronaria y EPOC.

4.1 Medicamentos autoprescritos (Over-the-counter OTC)

      Este es uno de los grandes retos que enfrenta el médico que atiende al anciano, puesto que alrededor de la mitad de los ancianos asume que los medicamentos autoprescritos son inocuos y no se preguntan dentro de la historia farmacológica. Los medicamentos autoprescritos representan el 40% de los ingeridos y se ha encontrado que el 33% de la población en la comunidad consume al menos un medicamento autoprescrito.

      Se han sugerido unas características de los ancianos que abusan de los medicamentos autoprescritos: pacientes que no acuden al médico, con síntomas crónicos, con síntomas psicosomáticos y con historia de alcoholismo o abuso de drogas. La autoprescripción está estrechamente relacionada con ancianos que viven en la comunidad, principalmente, los de mayor edad, con presencia de dolor articular que restringe las AVD y con una pobre satisfacción con las condiciones de vida.

      Dentro de los medicamentos más frecuentemente autoprescritos están los analgésicos, laxantes, antihistamínicos, anticolinérgicos, simpaticomiméticos y medicamentos con base de alcohol para la gripe. El problema es lo atípico de la presentación de síntomas, que van desde alteraciones bioquímicas, como el aumento de la fosfatasa alcalina por acetaminofén y anormalidades electrolíticas por