Встроенное качество. Филипп Семёнычев

нарезанной, не из того материала и т.п.) болта-натяжителя ремня, который стал причиной его ослабления и разрядки аккумулятора.

      видимая причина – причина, которая первая бросается в глаза, например, севший аккумулятор при проблеме «не заводится автомобиль»;

      прямая причина (первопричина) – причина, которая приводит к появлению видимой причины и самой проблемы, при устранении которой проблема исчезает, но нельзя гарантировать, что с течением времени она не появится снова, например, ослабший ремень генератора при той же проблеме;

      коренная причина – является источником первых двух, при устранении которой проблема уже никогда не появится.

      На рисунке (см. выше) схематично показаны возможные места расположения видимой, прямой и коренной причин возникновения дефектов. Обратите внимание, что коренные причины могут находиться в любых процессах, влияющих на основной процесс или операцию, а не обязательно в месте возникновения дефекта. Также и видимая причина не всегда может находиться в месте выявления дефекта.

      Анализируя и определяя видимые причины возникновения дефекта, как правило, проводится неглубокий анализ. Самый простой вариант – это пройти по потоку создания ценности изготовления конкретного продукта и посмотреть своими глазами на каких стадиях появляется, или может появиться дефект. Одновременно с определением видимых причин определяется и место возникновения дефекта. Определения места возникновения дефекта будет достаточно для данного шага анализа. Видимая причина может быть отнесена к определённой операции в потоке, к работе оборудования или к очевидным изменениям технологии. Не стоит на данном шаге углубляться в анализ причин. Это будет сделано дальше, при анализе коренных причин возникновения дефектов.

      Понимание того, что такое коренная причина, является ответом на вопрос, почему та или иная проблема (дефект) возвращаются снова и снова после их устранения.

      Добраться до коренной причины не просто. Но можно при помощи различных способов и инструментов, наиболее распространённый из них «5 почему», суть которого заключена уже в его названии: анализируя причины последовательно несколько раз задаётся вопрос «почему» до определения коренной причины проблемы. Считается, что в среднем для определения коренной причины, достаточно 5 раз спросить «почему?» О некоторых инструментах поиска коренной причины вы можете прочитать в книге «Стандартизованная работа. Метод построения идеального бизнеса» (п. 2 Библиографии).

      Работая с выявленными дефектами, впрочем, как и с любыми проблемами, необходимо задавать себе вопросы «почему?», «в чём коренная причина?», «устранена ли коренная причина?» и т.п.

      После устранения какого-либо дефекта или решения определённой проблемы, не торопитесь радоваться, а отследите некоторое время (неделю, две …), не появляется ли больше дефект. Оцените, насколько точно была определена