Rehabilitación cognitiva. Casos clínicos. Teresa Torralva

      FV era un hombre de 38 años que se presentó a INECO en 2014 por dificultades para relacionarse con las personas, ánimo deprimido y pensamientos disfuncionales. Las dificultades para sostener vínculos habrían estado presentes desde su infancia, aunque se habrían agravado en los últimos años, con un impacto negativo en todos los ámbitos de su vida. Le costaba sostener la mirada, tenía una postura tensa, un tono de voz bajo y una actitud dubitativa, que derivó en un estilo de comunicación pasivo. Estas dificultades las reportaba el paciente, pero también eran observadas por terceros. “No me animo a decir las cosas, me da vergüenza y tengo miedo a tener discusiones porque no sabría qué hacer”. FV presentaba además poca flexibilidad cognitiva, rigidez corporal, pensamientos paranoides y conductas disfuncionales (por ejemplo, lavarse los dientes durante diez minutos para evitar tener mal aliento). Como antecedentes familiares se había reportado madre con delirio de persecución.

      En relación con su historia académica, el paciente completó el secundario con un rendimiento normal. Tras finalizar sus estudios, comenzó la carrera de Ciencias Geológicas, la cual abandonó por dificultades para rendir los exámenes. Luego, realizó una Tecnicatura en Seguridad e Higiene y, tiempo después, la licenciatura correspondiente a dicha carrera. Al momento de la evaluación inicial trabajaba en una empresa de seguridad radiológica y nuclear, realizando tareas tales como manejo del correo electrónico, reservas en el bufet del lugar, registros de viajes, reseteo de contraseñas para acceso al sistema interno, entre otras.

      En el momento de ingresar a la institución FV realizaba tratamiento psicológico. Vivía solo, pero no realizaba tareas domésticas, no se cocinaba ni se ocupaba de la limpieza de su casa. Cuando se exploró por intereses y tiempo libre, FV no logró referir ninguno en particular, aunque a nivel general manifestó interés por la cultura y el deporte. FV no estaba tomando medicación entonces, aunque fue medicado con risperidona hasta comienzos de 2019.

      Resultados de la evaluación cognitiva

      Cuando ingresó a la institución, se realizó una evaluación cognitiva general y una evaluación específica de las funciones ejecutivas y la cognición social, para conocer su perfil neuropsicológico. En dichas evaluaciones se observaron dificultades con predominio de la atención y las funciones ejecutivas, con ciertas dificultades en la memoria coherentes con el perfil disejecutivo-atencional. En tareas que implican el reconocimiento de emociones complejas y estados mentales a partir de fotografías de los ojos, presentó ciertas dificultades, y se observaron valores levemente descendidos en las habilidades implicadas en el reconocimiento de intenciones o pensamientos de personajes que presentaban un paso en falso (“metida de pata”) en una historia (teoría de la mente cognitiva).

      Establecimiento de objetivos

      Los objetivos del tratamiento fueron establecidos junto con FV, luego de explicarse el resultado de las evaluaciones y de relacionarlo con las fallas que él observaba en su vida diaria. Así, el objetivo general del tratamiento, transversal a todas las áreas, fue favorecer una mayor autonomía a nivel global, posibilitando el desarrollo del rol adulto y ampliar su red social. Los objetivos específicos del área de neuropsicología fueron:

      Psicoeducación de las habilidades sociales y su importancia en la vida cotidiana.

      Entrenar y desarrollar las habilidades sociales necesarias para interactuar con pares del mismo sexo y del sexo opuesto.

      Incorporar herramientas de resolución de problemas que le permitan enfrentar situaciones problemáticas cotidianas.

       Escalas de sintomatología cognitiva orientadas a la cognición social

      A partir de los síntomas referidos por el paciente y los objetivos propuestos de manera conjunta, se crearon y administraron escalas visuoanalógicas tanto para el paciente como para la familia. Contó con dieciocho ítems, con una escala de respuesta tipo Likert (en la que cero era “nunca” y diez, “siempre”). FV, al igual que su familia, puntuaron bajo en la mayoría de los ítems de esta escala. Es decir, identificaron muy pocas veces o casi nunca la capacidad para sostener la mirada al hablar tanto con personas co­nocidas y familiares como con extraños, iniciar una conversación con conocidos o desconocidos, expresar lo que piensa o siente ante terceros ni actuar en consecuencia. También reportaron la incapacidad para resolver problemas cotidianos y tendencia a dejar las tareas sin hacer, especialmente si estas implican interactuar con una persona nueva o en un contexto desconocido.

      También se administró la escala SECHS (Sistema de Evaluación Conductual de la Habilidad Social; Caballo, 1993), que fue completada por el paciente y el profesional. Esta escala evalúa el comportamiento social del sujeto puntuando del uno al cinco los componentes no verbal, paralingüístico y verbal. Cada uno de ellos incluye subcomponentes. FV puntuó bajo en las siguientes áreas: miradas, sonrisas, postura, orientación, distancia, gestos, oportunidad de los reforzamientos, volumen de la voz, entonación, velocidad, tiempo del habla, humor y respuestas a preguntas.

      Modalidad de tratamiento

      A partir de lo reportado por el paciente y su familia, y de los resultados de las evaluaciones cognitivas administradas, FV comenzó tratamiento en la institución, en forma de sesiones individuales de neuropsicología y sesiones grupales de habilidades sociales. Las sesiones individuales comenzaron con una frecuencia semanal y luego, a medida que se avanzó en los objetivos de tratamiento planteados, se espaciaron a una frecuencia quincenal. Las sesiones grupales de habilidades sociales tuvieron una frecuencia semanal e incluyeron una sesión semanal de neuropsicología y otra de teatroterapia, que se desarrollaban de manera articulada. De marzo a diciembre se realizaron sesiones en consultorio, y durante enero y febrero se realizaron salidas a la comunidad. El grupo estaba compuesto por ocho personas, de entre 20 y 40 años, con dificultades en las habilidades sociales con diferentes características (así, algunos de los integrantes tenían un estilo comunicacional pasivo como el de FV y otros, más agresivo o pasivo-agresivo). El objetivo del grupo era apropiarse de habilidades sociales que posibiliten generar interacciones asertivas con otros en diferentes contextos.

      El tratamiento de FV, como ya se mencionó, fue interdisciplinario y, además de neuropsicología, incluyó teatroterapia, terapia ocupacional, psicoterapia y seguimiento psiquiátrico.

      Intervenciones y desarrollo de los objetivos de tratamiento

      Psicoeducación de las habilidades sociales y su importancia en la vida cotidiana: La psicoeducación es un pilar muy importante de la rehabilitación cognitiva. Enseñarles a la persona y a su familia a conocer y entender sus dificultades, y la razón por las que estas se presentan, les da un sentido a los síntomas, baja el grado de incertidumbre y genera seguridad. Además, ayuda a prevenir la estigmatización, la desinformación, el abandono innecesario de tareas, la falta de adherencia al tratamiento y las consecuencias emocionales que muchas enfermedades pueden acarrear.

      En primera instancia, se explicó qué son las habilidades sociales, su desarrollo y adquisición a lo largo de la vida, por qué son importantes para la vida adulta y para qué necesitamos ser habilidosos socialmente. Con posterioridad, se trabajó sobre las posibles manifestaciones cognitivas y conductuales que pueden generar un estado anímico deprimido y los pensamientos disfuncionales. Se identificó junto con FV en qué aspectos de la cognición social presentaba dificultades, en qué otras funciones cognitivas encontraba alteraciones y cómo estas repercutían negativamente en su desempeño diario en los diferentes ámbitos en los que se desenvolvía. “Nunca tuve amigos o alguien con quien hablar. A veces quiero acercarme a otra persona, pero no sé cómo, y otras me siento triste y no me dan ganas”.

      Se reforzaron los conceptos desarrollados por medio del trabajo con una serie de televisión de producción nacional, dada la relevancia que cobran el uso del léxico local y el de los códigos sociales (implícitos y explícitos). FV debía identificar qué conductas extrañas o disfuncionales observaba en el protagonista (quien presentaba