Tendón. Antonio Jurado Bueno

como cininas, participan en el control del flujo de sangre a la zona, especialmente en el proceso inflamatorio.

      Aunque sea sólo en determinadas circunstancias, cabe encontrar otras células como linfocitos y neutrófilos polimorfonucleares, que intervienen en el sistema de defensa celular y humoral²⁴.

       Colágeno

      La llave de la fuerza del tejido conectivo es la configuración de la molécula de colágeno. El colágeno comprende una familia de moléculas divididas en dos grupos mayores. Se identifican 13 tipos de colágeno (tabla 1-2), los cuales pueden ser divididos en dos clases: los que conforman fibras regulares de colágeno (I, II, III, V, XI) y los que no las conforman (IV, VI, VII, VIII, IX, XII, XIII). Los tipos II y IX se encuentran únicamente en el cartílago. El colágeno presente en el tendón es en su mayoría de tipo I, constituyendo el 70-80% del peso seco del tendón. Los demás tipos se encuentran en cantidades menores. Entre todos ellos configuran las propiedades mecánicas del tendón^{13 32}.

      TABLA 1-2. Características de los diferentes tipos de colágeno. Adaptado de: Eyre DR. The collagens of musculoskeletal soft tissue. En: Leadbetter WB, Buckwater JA, Gordon SI. Sports-induced inflammation. Park Ridge:AAOS; 1990.

Tipo	Tejido	Forma
Tipo I	Hueso, piel,tendón	Fibrilar
Tipo II	Cartílago, disco	Fibrilar
Tipo III	Piel, tendón, vasos sanguíneos	Fibrilar
Tipo IV	Lámina basal	Red tridimensional
Tipo V	Con tipo I	Fibrilar
Tipo VI	Extendido	Microfilamentos
Tipo VII	Membrana epitelial	Inserción fibrilar
Tipo VIII	Membrana endotelial	Desconocida
Tipo IX	Cartílago	Enlace cruzado
Tipo X	Cartílago hipertrófico	Desconocida
Tipo XI	Con tipo I	Fibrilar
Tipo XII	Tendón, ¿otros?	Desconocida
Tipo XIII	Células endoteliales	Desconocida

       Sustancia fundamental

      Es una sustancia amorfa en cuyo seno ocurren la configuración y deambulación de las distintas fibras y células. La sustancia fundamental o matriz extracelular contribuye de manera importante a la integridad mecánica del tendón, al desarrollo de los tejidos, a su organización y al control de su crecimiento⁴⁴. Su composición responde a una mezcla de agua, PG y GAG. La sustancia fundamental aporta el cemento que causa que las fibras de colágeno se adhieran unas a otras y proporcionen lubricación y espacio para que puedan deslizarse unas sobre otras.

      Los GAG representan sólo el 1% del peso seco del tendón, pero su importancia radica en su capacidad para retener agua, la cual constituye el 65-75% del peso total del tendón. Los GAG son biomoléculas de azúcar que pueden combinarse con otros GAG para formar cadenas largas, o con proteínas, para formar glicoproteínas del tipo fibronectina, tenascina o fibromedulina, fundamentales en la regulación y establización de la matriz extracelular^{11 32 46}.

      No todos los tendones poseen una composición uniforme en toda su longitud, sino que tienen variaciones locales en cuanto al contenido de agua, GAG y colágeno para ajustarse a las particularidades biomecánicas en su recorrido. Cuando los tendones discurren por las poleas óseas tienen un contenido preferente de colágeno tipo II³ y su contenido en GAG es muy alto⁴.

       Elementos de conjunción: enlaces cruzados

      Las moléculas de tropocolágeno están estabilizadas y se mantienen unidas mediante enlaces electrostáticos y químicos denominados enlaces cruzados. Si la sustancia fundamental aporta el espacio físico, la estabilidad molecular la aportan los enlaces cruzados. Estas moléculas se encuentran unidas mediante enlaces covalentes tanto a nivel intramolecular –cadenas α?del mismo tropocolágeno–, como intermolecular –entre moléculas adyacentes de tropocolágeno–^{7 14}.

      Diferentes cadenas de aminoácidos son conectadas mediante enlaces intermoleculares para formar fibrillas que darán lugar a la fibra. Los enlaces cruzados son importantes para la fuerza tensil del colágeno, haciéndolo más fuerte por unidad y con capacidad para absorber más energía, lo que aumenta su resistencia al ser sometido a tensión.

      Las sustancias químicas de los enlaces se producen durante el metabolismo normal y son renovadas por procesos metabólicos durante la primera etapa de la vida, pero se acumulan en los individuos mayores^{26 42}. De ahí que los tendones en la edad avanzada sean más rígidos y menos elásticos.

       IRRIGACIÓN DEL TENDÓN

      Hasta comienzos del siglo XX el tendón fue considerado un elemento avascular y metabólicamente inactivo. Es en 1916 cuando se demuestra el aporte vascular al tendón a través de la inyección con colorantes, admitiéndose entonces que el tendón recibe cierto aporte sanguíneo procedente del mesotendón⁴¹. A partir de los trabajos de Smith, en 1965, se atribuye al tendón una actividad metabólica propiciada por su flujo continuo de sangre⁴⁹.

      El aporte sanguíneo al tendón proviene en su mayoría del músculo. El abordaje vaso-tendón difiere en función del segmento tendinoso, considerando el tendón en tres regiones: UMT, cuerpo del tendón y UOT. Los vasos sanguíneos se originan desde microvasos en el perimisio⁸.

      En la UMT los vasos sanguíneos del perimisio muscular continúan entre los fascículos del tendón y son del mismo tamaño que los vasos en el músculo^{24 48} (fig. 1-3).

      En la porción media del tendón el aporte vascular llega vía paratendón o a través de la vaina sinovial³⁴. Son vasos de menor tamaño, por lo que esta zona está peor perfundida, lo que la convierte en una zona crítica lesional³⁷. Los tendones que están expuestos a la fricción y están encerrados en una vaina sinovial reciben el aporte sanguíneo a través de la membrana sinovial. Si no existe membrana sinovial, la perfusión sanguínea ocurre a partir de la red vascular del paratendón. Los pequeños vasos del paratendón discurren transversalmente hacia el tendón, mientras que otras ramas lo hacen paralelas al eje del tendón. Los vasos penetran el epitendón y recorren el endotendón para formar la red vascular intratendinosa (fig. 1-3). Las arteriolas discurren longitudinalmente flanqueadas por dos vénulas^{23 24}.

      FIGURA 1-3. Aporte vascular al tendón rotuliano. Se observa cómo una fina red vascular invade las capas más externas del tendón procedentes de la grasa amarilla; por otro lado, se observa la disposición vascular en paralelo al paratendón.

      Los vasos que irrigan la UOT suministran el tercio externo del tendón. No están comunicados directamente los vasos procedentes del hueso con los que proceden del tendón, debido a la presencia de una membrana fibrocartilaginosa entre el tendón y el hueso, pero existe alguna anastomosis indirecta entre estos vasos. De cualquier modo, su aporte sanguíneo es menor y no contribuye a la vascularización del cuerpo del tendón^{22 29 37}.

      La configuración espacial de la red vascular depende de la morfología del tendón; es larga y uniforme para tendones como el rotuliano o el de Aquiles, y ancha y estrellada para los tendones flexores de los dedos.

      El aporte sanguíneo al tendón aumenta durante el ejercicio y ante los procesos de curación^{2 6}, y se ve disminuido cuando es sometido a tensión o en determinadas zonas de fricción, torsión o compresión. Existen diferentes lugares en el organismo anatómicamente