Das kleine 1 x 1 der Oralchirurgie. Группа авторов

extraorale Schwellung, reduzierte Kieferöffnung, Druckschmerz am Kieferwinkel oder Augenwinkel, reduzierter Allgemeinzustand, Schluckbeschwerden oder Fieber) oder bei allgemeinmedizinischer Indikation wird adjuvant eine systemische Antibiotikagabe empfohlen (in der Regel Amoxicillin mit Clavulansäure, bei Penicillinallergie Clindamycin). Die erste Kontrolle sollte am Folgetag stattfinden. Das Prozedere der lokal antiseptischen Maßnahme inklusive Drainagewechsel, falls ein Baumwollstreifen inseriert wurde, wird täglich wiederholt, bis kein Pus mehr austritt.

      Weichgewebslappen und Mobilisationstechniken

      Bei den meisten oralchirurgischen Eingriffen erfolgt der operative Zugang über einen Weichgewebslappen. Dabei werden die Lappen nach ihrer Gewebezusammensetzung (Mukoperiostlappen, Mukosalappen), nach ihrer zukünftigen Lage (apikaler, koronaler oder lateraler Verschiebelappen) sowie nach ihrer Form (Trapezlappen, Dreieckslappen) benannt.

Beim Mukoperiostlappen, auch Volllappen genannt, wird das gesamte Weichgewebe, welches aus Epithel, subepithelialem Bindegewebe und Periost besteht, mit einem Raspatorium von der knöchernen Unterlage gelöst (Abb. 4-23 und 4-24). Dies wird vereinfacht, wenn sich die Inzisionen, die den Lappen definieren, leicht überschneiden, damit der Lappen sauber abgelöst werden kann. Erfolgt lateral der Primärinzision nur eine vertikale Entlastung, handelt es sich um einen Dreiecklappen, bei zwei vertikalen Inzisionen um einen Trapezlappen. Beim Trapezlappen sollte auf eine ausreichend breite Lappenbasis geachtet werden, damit postoperativ eine suffiziente Lappenvaskularisation gewährleistet ist. Bezüglich der Blutversorgung gilt: Im Oberkiefer erfolgt die Vaskularisation von kranial nach kaudal und im Unterkiefer von distal nach mesial. Sind bereits Narben an der künftigen Lappenbasis vorhanden, ist eine großzügigere Extension des Lappens indiziert.

Abb. 4-23 Trapezförmiger Mukoperiostlappen nach Inzision.

Abb. 4-24 Nach Ablösen des Mukoperiostlappens von seiner knöchernen Unterlage.

Nach der Inzision wird der Mukoperiostlappen an den Ecken mit einem feinen Raspatorium vorsichtig von der knöchernen Unterlage mit wenig Druck abgehoben und nach apikal mobilisiert (Abb. 4-25). Das scharfe Arbeitsende des Raspatoriums sollte dabei immer zum Knochen hin ausgerichtet werden. Risse oder Quetschungen der Weichgewebe sind zu vermeiden, da diese postoperativ zu ausgeprägteren Schwellungen und Schmerzen führen. Zudem verursacht hoher Druck durch das Instrument auf den marginalen Knochen Rezessionen. Daher empfiehlt sich gerade im ästhetischen Bereich, den Lappen durch eine tunnelierende Technik von lateroapikal der mukogingivalen Grenze nach koronal zum Sulkus hin zu mobilisieren (Abb. 4-26 und 4-27)¹.

Abb. 4-25 Direkt ausgeübter Instrumentendruck auf das marginale Attachment schädigt den Knochen und das Parodont.

Abb. 4-26 Die Mobilisation erfolgt zunächst durch eine tunnellierende Präparation apikal der mukogingivalen Grenze.

Abb. 4-27 Erst sekundär wird die befestige Gingiva von der mukogingivalen Grenze Richtung Sulkus mobilisiert.

      Der Vorteil des Mukoperiostlappens besteht darin, dass der Lappen aufgrund des Periosts sehr gut vaskularisiert ist. Allerdings hat das Ablösen des Periosts von seiner knöchernen Unterlage gewisse Resorptionen am Alveolarknochen zur Folge.

Der Mukosalappen, auch partieller Lappen oder Spaltlappen genannt, besteht lediglich aus Epithel und subepithelialem Bindegewebe der Mukosa. Restliche Anteile des subepithelialen Bindegewebes und das Periost bleiben auf der Knochenoberfläche zurück. Somit ist der Mukosalappen dünner und etwas weniger gut vaskularisiert als der Mukoperiostlappen. Die Präparation erfolgt hierbei scharf, idealerweise mit einem Mikroskalpell (Abb. 4-28 und 4-29). Dabei müssen Perforationen vermieden werden. Die größte Gefahrenstelle befindet sich im Bereich der mukogingivalen Grenze, wo die Mukosa oft sehr dünn und nicht selten gleichzeitig eine knöcherne Vorwölbung vorhanden ist. Eine minimale Lappendicke von 1 mm sollte nicht unterschritten werden, da der Lappen sonst nicht mehr ausreichend vaskularisiert wird und somit eine Lappennekrose droht. Diese Spalttechnik ist gerade für Einsteiger nicht ganz einfach und sollte daher zu Beginn am Schweinekiefer erlernt werden.

Abb. 4-28 Dreieckförmiger Mukosalappen nach Inzision.

Abb. 4-29 Nach scharfer Präparation des Mukosalappens.

      Der große Vorteil des Mukosalappens besteht darin, dass durch das fehlende Periost eine höhere Beweglichkeit des Lappens gewährleistet ist. Dies ermöglicht gerade beim Verschiebelappen (nach apikal, koronal oder lateral) einen spannungsfreien Wundverschluss. Der Mukosalappen kann aber auch zur Entnahme eines Bindegewebstransplantats angewendet werden.

      Literatur

1.Harrison JW, Jurosky KA: Wound healing in the tissues of the periodontium following periradicular surgery. J Endod 1991;17:425–435.

2.Levin MP, Grower MF, Cutright DE, Getter L: The effects of length of surgery on healing of full and partial thickness flaps. J Oral Pathol 1977;6:152–160.

3.Von Arx T, Vinzens-Majaniemi T, Bürgin W, Jensen SS: Changes of periodontal parameters following apical surgery: a prospective clinical study of three incision techniques. Int Endod J 2007;40:959–969.

4.Von Arx T, Alsaeed M, Salvi GE: Five-year changes in periodontal parameters after apical surgery. J Endod 2011;37:910–918.