Füße. Stefan Feiler

der Kapsel, Bänder und Muskeln auf der Außenseite des Hallux, also zwischen der ersten und zweiten Zehe. Diese „Fesselung“ der Fehlstellung ist bei jungen Patienten mit Hallux-Problemen aufgrund der noch guten Flexibilität der Weichteile seltener und in geringerem Maß zu finden als bei älteren Menschen.

      Natürlich spielt die Beweglichkeit im Großzehenballengelenk eine sehr wichtige Rolle. Selbst bei einer deutlichen Hallux-Position der Großzehe kann die eigentliche Gelenkbeweglichkeit nach oben und unten noch gut sein. Ist die Mobilität schon stark eingeschränkt, spricht dies für eine bereits eingetretene Arthrose (Gelenkverschleiß). Das kann bedeuten, dass im Falle einer notwendigen Operation bestimmte Operationstechniken gar nicht mehr angewendet werden können.

      Bei der Untersuchung des Hallux valgus ist weiter die Prüfung der Stabilität des ersten Strahls sehr wichtig. Ein „Strahl“ des Fußes besteht immer aus einem Mittelfußknochen und der dazugehörigen Zehe. Ich fixiere hierbei mit der einen Hand die Ballenreihe der 2. bis 5. Zehe und bewege mit der anderen Hand den 1. Strahl am Großzehen-Ballen nach oben und unten. Je ausgeprägter die Fehlstellung ist, desto instabiler wird der erste Strahl. Der Großzehenballen weicht nun der Belastung aus. Wie anhand der sichtbaren Hornhautbildung schon beschrieben, führt diese Lastumverteilung zur Transfermetatarsalgie: Schmerzen unter dem Ballen der zweiten und in abnehmender Häufigkeit gelegentlich auch der dritten und vierten Zehe, die nun die Hauptlast tragen müssen. Um die Instabilität des ersten Strahls zu beurteilen, sind eine Menge Erfahrung und Fingerspitzengefühl gefragt. Trotz wissenschaftlicher Bemühungen ist es bisher nicht möglich, das Ausmaß der Instabilität in Schweregrade einzuteilen, geschweige denn genau zu beziffern.

      [48] Vertikaler Stabilitätstest des ersten Strahls im Mittelfußgelenk

      Röntgen

      Auf eine entscheidende Tatsache kann ich einfach nicht oft genug hinweisen: Röntgenbilder der Füße, die nicht unter Belastung (im Stehen) angefertigt wurden, sind nicht ausreichend beurteilbar.

      Das gilt ganz besonders für die zwei Standardaufnahmen des Fußes, die von oben und exakt von der Seite gemacht werden. Sie stellen sozusagen das „Minimalprogramm“ für die Beurteilung der Füße durch eine Röntgenuntersuchung dar (

Kapitel 3). Eine eventuell nicht zu vermeidende Operation ist mit Aufnahmen, die im Liegen oder Sitzen gemacht wurden, nicht planbar.

      In der Beurteilung des Hallux valgus sind für mich fünf messbare „Ankerpunkte“ auf der sogenannten „ap-Aufnahme“ (Bild vom Fuß in der Aufsicht) wichtig, um die mit den Ohren, Augen und Händen gewonnenen Eindrücke zu ergänzen.

       1. Intermetatarsalwinkel

      Der erste Intermetatarsalwinkel beschreibt, wie weit sich der erste Mittelfußknochen vom zweiten Mittelfußknochen abgespreizt hat. Das ist der Ausgangspunkt für die Entstehung des Hallux valgus. Als grobe Faustregel kann hier gelten: je größer der Winkel, desto schwerer die Fehlstellung. Anhand dieses Winkels werden verschiedene Schweregrade unterschieden:

      

Milder Hallux valgus bis 15 °

      

Mittelschwerer Hallux valgus 15 °–19 °

      

Schwerer Hallux valgus ab 18 °–20 °

       2. Hallux-valgus-Winkel

      Der Winkel zwischen erstem Mittelfußknochen und erster Zehe beschreibt das Maß der „Abknickung“ der Großzehe im Ballengelenk.

       3. Hallux-valgus-interphalangeus-Winkel

      Der behandlungsbedürftige isolierte Hallux valgus interphalangeus ist selten. Häufiger wird eine echte Hallux-valgus-Fehlstellung im Grundgelenk der Großzehe durch eine leichte Krümmung des Grundgliedknochens der Großzehe in sich selbst verstärkt. Ist dies der Fall, so ist die Gelenklinie an der Basis dieses Knochens nicht parallel zur Gelenklinie an seinem Ende. In einigen Fällen kann die Krümmung so stark sein, dass sie bei einer Operation des Hallux valgus ebenfalls korrigiert werden muss.

       4. Gelenkflächenwinkel des ersten Mittelfußknochens im Grundgelenk

      Im Idealfall steht die kuppelförmige Gelenkfläche des ersten Mittelfußknochens im Großzehengrundgelenkannähernd senkrecht zur Längsachse des Knochens. Ist die Gelenkfläche stärker in Richtung der zweiten Zehe geneigt, so muss auch das bei einer notwendigen Operation beachtet und gegebenenfalls korrigiert werden. Solche Abweichungen des Gelenkflächenwinkels treten häufiger auf, wenn die Entstehung des Hallux valgus weit in die Jugend oder gar Kindheit des Patienten zurückreicht. Kommt es erst im Erwachsenenalter zum Hallux valgus, sind diese Abweichungen deutlich seltener.

       5. Metatarsale-Index

      Er beschreibt das Längenverhältnis des ersten zum zweiten Mittelfußknochen im Bereich der Grundgelenke:

      

Metatarsale-Plus-Index: der erste Mittelfußknochen ist länger als der zweite

      

Ausgeglichener Metatarsale-Index: erster und zweiter Mittelfußknochen sind gleich lang

      

Metatarsale-Minus-Index: Metatarsale 1 ist kürzer als Metatarsale 2

      Dieser Index hat zunächst beschreibenden Charakter und keine der drei Varianten ist für sich genommen krankhaft. Ein Metatarsale-Plus-Index wird in fußchirurgischen Fachkreisen allerdings als Risikofaktor für die Entstehung einer Arthrose (Gelenkverschleiß) im Großzehenballengelenk diskutiert (

Kapitel 4). Um den Behandlungsweg festzulegen, betrachte ich die Aufsicht und die zusätzlichen seitlichen und schrägen Aufnahme des Fußes und hake gedanklich weitere Punkte wie auf einer Checkliste ab:

      

Ist schon eine Arthrose (Gelenkverschleiß) vorhanden?

      

Sehe ich Begleitfehlstellungen (wie z. B. einen Knick-Plattfuß)?

      

Wie sind Lage und Einfluss eventuell vorhandener zusätzlicher Fußknochen (angeboren) zu bewerten?

      

Wie ist die Knochenbeschaffenheit (z. B. Osteoporose, Durchblutungsstörungen oder Zysten im Knochen)?

      

Sind Instabilitätszeichen des ersten Strahls festzustellen?

      

Gibt es sichtbare Gefäßverkalkungen?

      Weiterführende bildgebende Untersuchungen