Psych. Anpassungsreaktionen von Kindern und Jugendlichen bei chronischen körperlichen Erkrankungen. Manfred Vogt

Praxis zeigen wir, wie Interventionen unter Bezug auf die Perspektive der Zeit in einem therapeutischpraktischen Vorgehen umgesetzt werden können. Wir berücksichtigen dabei sowohl ambulante psychotherapeutische Prozesse als auch psychologisch-therapeutische Begleitungen im stationären Kontext.

       Die Bedeutung der Zeit in der Therapie

       Die Zeit ist das umfassende Band aller Zusammenhänge.

      George Kelly (1955, dt. 1986)

      Der Begriff der chronischen körperlichen Erkrankung umfasst unterschiedliche Symptome und Krankheitsbilder, die durch ihren lang andauernden Verlauf und typische Erkrankungsphasen charakterisiert sind. Der Perspektive der Zeit kommt bei diesen Erkrankungen eine besondere Rolle zu: zum einen der Dauer einer Erkrankung, die sehr kurze, aber auch lange Lebenszeiträume und schließlich die gesamte Lebensspanne umfassen kann, zum anderen den unterschiedlichen Phasen im Verlauf.

       Abb. 1: Chronos und Kairos

      Die beiden Götter der Zeit, Chronos und Kairos (vgl. Abb. 1), versinnbildlichen zwei wesentliche zeitliche Dimensionen. Der griechische Gott Chronos steht für quantitativ gemessene Zeit: Er symbolisiert den Ablauf von Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft, womit lange Zeitspannen und auch überdauernde oder lebenslange gesundheitliche Einschränkungen begrifflich erfasst werden können. Sie werden dann als chronisch bezeichnet. Demgegenüber steht der Gott Kairos – als religiös-philosophischer Begriff – für eine andere Zeitdimension, nämlich den günstigen Zeitpunkt für eine Entscheidung oder Handlung, der nicht ungenutzt verstreichen sollte. Eine Gelegenheit beim Schopfe zu packen und zum entscheidenden Zeitpunkt zu handeln, kann im Zeitverlauf zu wichtigen Wendungen führen.

      Die Bedeutung des »Kairos« wird anhand eines therapeutischen Erstgesprächs auf einer onkologischen Station mit der Mutter eines zweijährigen Jungen wenige Tage nach der Befundmitteilung durch die Ärzte deutlich.

       Wann ist der »richtige Zeitpunkt«?

      Bei dem fast zweijährigen Martin wird ein Nierentumor diagnostiziert. Seine Mutter, Frau K., ist nach der Befundmitteilung geschockt und emotional überwältigt. Sie und ihr Mann ringen um Stabilität. Die schlimmen Vorstellungen zunächst verdrängend, fragt die Familie im Aufklärungsgespräch nach den nächsten Schritten. Ihnen wird mitgeteilt: Innerhalb der nächsten vier Wochen wird der Patient eine Chemotherapie erhalten, die den Tumor bis zur Operation verkleinern soll. Wenn diese erfolgreich ist, besteht eine geringe Hoffnung darauf, dass der Tumor vollständig entfernt werden kann und keine weitere Behandlung notwendig ist. Der Familie – so der Arzt – muss aber klar sein, dass dies angesichts der Größe des Tumors sehr unwahrscheinlich ist.

      Das Leben der Familie scheint zusammenzubrechen: Der anstehende Urlaub wird storniert, die Rückkehr in den Arbeitsalltag nach der Elternzeit erscheint angesichts der nun anstehenden Behandlung unmöglich. Zudem belasten die Sorgen, was schlimmstenfalls passieren könnte. Aufgrund ihrer hohen Nervosität und emotionalen Belastung kontaktiert die Mutter die Psychologin auf der Station, die sie bereits vom Aufklärungsgespräch kennt.

      Im Erstgespräch schildert Frau K. ihre Sorgen und Ängste, ihre Nöte und aktuellen Gedanken. Als Auftrag formuliert sie, dass sie nicht ständig daran denken will, was passieren könnte, sondern sich erst mal auf die Operation fokussieren möchte. Nach der ersten Woche tritt der leitende Oberarzt der Station mit folgenden Informationen an die Psychologin heran: Die Kindsmutter redet zunehmend weniger und will sich nicht mit den möglichen weiteren Behandlungsschritten nach der Operation auseinandersetzen. Dies ist nach Ansicht der Ärzte aber dringend notwendig, schließlich werden therapeutische Maßnahmen mit hoher Wahrscheinlichkeit nach der Operation umgehend weitergehen. Der Tumor ist einfach zu groß und eine komplette Entfernung aussichtslos.

      Im nächsten Gespräch versucht die Psychologin, den ärztlichen Auftrag umzusetzen und die Mutter behutsam auf die nachfolgenden Möglichkeiten vorzubereiten. Auf diese Konfrontation reagiert die Klientin jedoch ablehnend. Nach dem Gespräch verlässt Frau K. den Raum. Eine Woche später erscheint sie zum vereinbarten Termin und eröffnet das Gespräch mit folgender Frage: »Ist es eigentlich normal, dass es einem nach dem psychologischen Gespräch schlechter geht als vorher? Ich habe fast eine Woche gebraucht, um mich davon zu erholen. Ich glaube, ich möchte lieber auf unsere Gespräche verzichten!« Die Mutter beendet das therapeutische Angebot, und es finden lediglich kurze informelle Entlastungsgespräche statt. Die Mutter kommt spontan zur Psychologin vor, während und auch noch kurz nach der Operation. Die Gespräche haben unmittelbar entlastenden Charakter, ein bestimmter Therapieauftrag seitens der Klientin ist nicht fassbar. Vier Wochen später wird der Tumor ihres Sohnes komplett entfernt, eine weitere medizinische Behandlung mit Ausnahme von regelmäßigen Kontrolluntersuchungen ist nicht notwendig.

      Nach zwei Jahren trifft die Psychologin in der Klinikambulanz zufällig auf Frau K. Im Gespräch erzählt diese: »Wissen Sie, es wäre schon wichtig gewesen, mit Ihnen intensiver zu sprechen. Aber was Sie besprechen wollten, war für mich einfach nicht dran. Ich hätte zu diesem Zeitpunkt jemanden gebraucht, der mich ausschließlich stützt. Ich wusste ja noch nicht mal, wie ich die nächsten Wochen bis zur Operation des Tumors überstehen sollte. Mich mit allen möglichen Verläufen im Nachgang der Operation auseinanderzusetzen, war einfach unmöglich und hat mich völlig überfordert. Darüber hätten wir auch sprechen können, wenn es so weit gewesen wäre, oder? Ich mache mir heute, selbst zwei Jahre nach der Operation, immer noch Sorgen, dass die Erkrankung zurückkommen könnte. Ich glaube, heute wäre ich für so ein Gespräch wie damals weitaus offener und könnte damit auch mehr anfangen.«

      Dieses Fallbeispiel einer »gescheiterten« therapeutischen Begleitung zeigt wichtige Faktoren auf wie die Bedeutung der Auftragsklärung, das Einordnen von Widerstand als Schutzmechanismus und das Berücksichtigen des Kontextes (denn es gibt nicht nur unterschiedliche Aufträge, sondern vor allem auch unterschiedliche Auftraggeber) therapeutischer Interventionen. Es geht aber auch um den richtigen Zeitpunkt (Kairos) der Interventionen sowie um deren langfristige Verläufe (Chronos). Unter Beachtung systemisch-lösungsfokussierter Wirkprinzipien zeigt das Beispiel, dass selbst bei »gescheiterten« Verläufen die Klienten-Therapeuten-Beziehung positiv aufrechterhalten werden kann und sich jenseits bestimmter therapeutischer Ansätze ein pragmatisches Vorgehen empfiehlt.

      Die Dimensionen von Chronos und Kairos sind zentrale Eckpfeiler der Theorie und Praxis der psychotherapeutischen und psychosozialen Begleitung chronischer pädiatrischer Erkrankungen. Wird die Erlebniswelt der chronisch erkrankten Klienten und ihrer Angehörigen nachvollzogen (aber nicht nachempfunden), kann sich ein Hinweis darauf ergeben, wann welche Interventionen hilfreich sind (Schwarz u. Singer 2008). Dabei ist wichtig, was für den Patienten und seine Familie zu einem bestimmten Zeitpunkt im Fokus steht: die innerpsychische Verarbeitung, indem die objektive Krankheitsrealität durch kognitiv-emotionale Prozesse in eine erträgliche subjektive Realität überführt wird (Schaeffer 2009), oder der aktive Umgang mit den aktuellen Handlungserfordernissen, die sich aus der Erkrankung und Behandlung ergeben.

      In unserer systemisch-lösungsfokussierten Praxis kommt der Zeit eine große Bedeutung zu (Borst u. Hildenbrand 2012). Systemische Therapie kann sowohl als Langzeit- als auch als Kurzzeittherapie stattfinden und insofern den Chronos berücksichtigen. Auch der Kairos spielt eine zentrale Rolle in einer klassischen systemischen Therapiesitzung, wie sie unter anderem von Selvini Palazzoli et al. (2011) und in der systemisch-lösungsfokussierten Perspektive von de Shazer (1988) konzipiert ist: Therapeutische Gespräche werden in eine Explorationsphase und eine Interventionsphase unterteilt und durch eine Sitzungsunterbrechung – die sogenannte Denkpause – strukturiert. Dabei wird mit einem Interview begonnen und mit einer Handlungsempfehlung abgeschlossen. Der günstige Augenblick, Kairos, bestimmt, welcher Baustein zu welchem Zeitpunkt umgesetzt wird.

      In der Systemischen Therapie spielen bedeutsame Zeitpunkte