ИЭМК: просто о сложном, сложно о простом, и что с этим делать. Андрей Мжельский

информации пациент мог забыть – например, о точном времени болевого приступа, а часть информации, уточняемой врачом, мог вообще не понять и неверно истолковать – например, о характере боли (ноющая, давящая, режущая и т.д.).

      Жалобы – это объективное, но не всегда достоверное описание пациентом своих ощущений и переживаний за определенный период времени, которыми он делится с врачом.

      В свою очередь врач, получив данную информацию, может ее уточнить, конкретизировать и, на свое усмотрение, использовать полностью, или частично в лечебно-диагностическом процессе.

      Исходя из определения, что информация, полученная от пациента может быть недостоверной, необходимо рассмотреть еще один термин – степень достоверности клинической информации.

      Клиническую информацию, необходимую для лечебно-диагностического процесса, врач может получить из следующих источников:

      – непосредственно от пациента;

      – от других лиц, близких к пациенту (например, от родственников, опекунов, соседей);

      – от других врачей (из медицинских документов, оформленных врачами).

      В свою очередь информация, оформленная врачами, может быть:

      – зафиксирована со слов пациента – например, другой врач на ранее состоявшемся приеме сделал запись об анамнезе заболевания пациента;

      – зафиксирована по факту медицинского вмешательства – например, данные о госпитализации по поводу заболевания пациента.

      Как правило, клиническая информация, зафиксированная по факту медицинского вмешательства, является более достоверной, чем информация со слов пациента или других лиц.

      Информация, зафиксированная со слов пациента (других лиц) хотя и имеет меньшую степень достоверности, также должна учитываться врачом при планировании лечебно-диагностического процесса.

      Степень достоверности клинической информации – это уровень доверия лечащего врача сведениям, содержащихся в ИЭМК пациента, и необходимых для лечебно-диагностического процесса.

      В рассматриваемых ниже примерах минимальная степень достоверности клинической информации равна единице, максимальная – десяти.

      Для дальнейшего анализа необходимо рассмотреть еще несколько терминов.

      Степень структурированности информации – разумный уровень формирования клинической информации в том, или ином блоке ИЭМК в структурированном виде, необходимом для дальнейшего использования данной информации в лечебно-диагностическом процессе.

      Для структурирования клинической информации используются шаблоны документов различного уровня детализации, при заполнении сведений в которых предпочтение отдается использованию предустановленных (справочных) значений, и лишь в последнюю очередь – допускается использование свободного текстового заполнения.

      В рассматриваемых ниже примерах минимальная степень структурированности информации для определенных блоков ИЭМК равна единице, максимальная – десяти.

      Значимость информации