Тяжелый случай. Атул Гаванде

скорлупу яйца, не задев мембрану. Наше хирургическое отделение недавно закупило устройство для робот-ассистированной хирургии – невероятно сложного робота за $980 000 с тремя руками, двумя запястьями и видеокамерой, все это диаметром в несколько миллиметров; управляя им с помощью консоли, хирург может выполнить практически любую операцию через небольшие разрезы – и никакого дрожания рук! Команда из двух хирургов и двух сестер вылетела в штаб-квартиру производителя в Сан-Хосе, чтобы целый день обучаться пользоваться этим оборудованием. Действительно, им удалось попрактиковаться на свинье и на трупе человека (очевидно, компания легально покупает трупы у города Сан-Франциско), но и этот вариант, который позволяет получить гораздо больше опыта, чем обычно, едва ли можно считать полноценным обучением. Они узнали достаточно, чтобы уловить принципы управления роботом, приноровиться пользоваться им и понять, как планировать операцию. Вот и все. Рано или поздно приходится возвращаться домой и просто пытаться применять новинку на практике.

      В конечном счете пациенты выигрывают, порой весьма существенно, но несколько первых пациентов могут не получить преимущества и даже пострадать. Об этом свидетельствует опыт детского хирургического отделения известной лондонской клиники Грейт Ормонд Стрит Хоспитал (Great Ormond Street Hospital), описанный в British Medical Journal весной 2000 г.[5] Врачи сообщили о результатах проведенных подряд 325 операций у новорожденных с серьезным пороком сердца – транспозицией магистральных сосудов – в период (с 1978 по 1998 г.), когда хирурги отделения переходили с одного способа оперативного лечения этого нарушения на другой. Такие дети рождаются с обратным расположением сосудов сердца: аорта у них размещена справа, а не слева от сердца, а артерия, ведущая к легким, наоборот, слева. Вследствие этого поступающая кровь выбрасывается обратно в кровеносную систему тела, вместо того чтобы сначала попасть в легкие и насытиться кислородом. Этот порок не совместим с жизнью. Новорожденные синеют и умирают от удушья, так и не узнав, что значит нормально дышать. Долгие годы было технически невозможно переключить сосуды как положено. Вместо этого хирурги выполняли так называемую операцию Сеннинга – создавали внутри сердца проход, по которому кровь из легких могла попасть в правое предсердие. Благодаря операции Сеннинга дети успевали вырасти. Однако более слабое правое предсердие не может поддерживать полный кровоток так долго, как левое. Со временем сердце пациентов отказывало, и, хотя большинство доживали до взрослого состояния, лишь немногие дотягивали до преклонного возраста. В 1980-е гг. благодаря серии технологических достижений стало возможным безопасно выполнить операцию переключения сосудов, и вскоре врачи начали отдавать предпочтение именно ей. В 1986 г. хирурги клиники Грейт Ормонд Стрит осуществили переход на новую технологию, и их отчеты показывают, что это, безусловно, было изменением к лучшему. Ежегодная смертность после успешной

5

Эпохальный отчет клиники Great Ormond Street Hospital о кривой обучения в проведении операций переключения сосудов: Bull, C., et al., “Scientific, ethical, and logistical considerations in introducing a new operation: a retrospective cohort study from paediatric cardiac surgery”, British Medical Journal 320 (2000), рр. 1168−73. Отчет английских ученых цит. в статье: Hasan, A., Pozzi, M., and Hamilton, J. R. L., “New surgical procedures: Can we minimise the learning curve?” British Medical Journal 320 (2000), рр. 170−73.