Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения. Генри Минцберг

процедуры – это не горячие пирожки. Люди не выстраиваются в очередь, горя желанием пройти операцию по пересадке сердца просто потому, что она уже оплачена» (Р. Эванс, Университет Британской Колумбии, цит. по [CHSRF, 2001]).

      Сколько человек, любой ценой стремящихся избежать контактов с врачом, приходится на одного ипохондрика? Да и тот 90-летний житель Ванкувера, в принципе, прав. Поставьте себя на его место (на беговой дорожке): для него это действительно вопрос заботы о здоровье, а не прихоть. То есть проблема связана не с возможным избыточным спросом на медицинский сервис, а с вполне обоснованной потребностью в услугах, которые не всем доступны, так как никто не желает за них платить. (В виде исключения можно упомянуть склонность врачей, особенно в США, назначать проведение слишком большого числа анализов, в связи с чем возникает немало судебных разбирательств.)

      Разумеется, нужно обсудить не только спрос, но и предложение.

      Дайте врачу достаточно времени, назначьте цену за процедуры – и он быстренько найдет у пациента кучу болезней, требующих немедленного лечения. Или предоставьте больницам право расширять площади – и они обязательно отыщут новых клиентов. Но так ли это плохо? Только если дополнительные услуги на самом деле не нужны или, что еще хуже, ведут к диагностированию состояний, которые лучше вообще не лечить[8].

      Каковы же последствия? Все довольно просто: здравоохранение подвергается давлению и со стороны государства, и со стороны рынка, на него влияют и спрос, и предложение. В результате многие пользователи вполне справедливо ощущают, что не получают необходимых им услуг или получают их недостаточно быстро, не того качества или не полностью.

Повсеместное нормирование

      Нормирование – запрещенное слово в здравоохранении. Правительство Канады прилагает массу усилий, чтобы ненароком не произнести «это слово на букву н» и уж тем более не принять решений, указывающих на стремление регламентировать предоставление услуг. При этом нормирование – неотъемлемая часть здравоохранения, всегда и везде. К примеру, ночная медсестра вынуждена решать, к какому из пациентов бежать в первую очередь при одновременном включении тревожного сигнала монитора; доктор должен определить, кому первому из нуждающихся провести пересадку почки; органы здравоохранения устанавливают возрастной рубеж, перейдя который, пациенты не имеют права бесплатно получать некоторые дорогостоящие процедуры. Придется либо лимитировать возможные услуги, либо предоставлять их всем без исключения. И это вряд ли вероятно, если только вы не Майкл Джексон, – но посмотрите, что с ним случилось[9].

      Бывает, медицина наносит ответный удар. Некий хирург позвонил директору своей больницы и описал проблему: «Сердце для пересадки у меня есть, пациент есть, операционная готова. А бюджета нет». И что же делать руководителю, у которого тоже, между прочим, есть сердце? В этой ситуации нормирование становится игрой

8

Атул Гаванде (американский хирург, журналист, писатель, эксперт в области оптимизации современного здравоохранения. – Прим. ред.) [2009а] опубликовал сенсационную статью, в которой анализировал два бедных района штата Техас, где примерно одинаковые показатели качества состояния здоровья удалось обеспечить при принципиально разном уровне расходов: в 2006 году в одном районе на государственную программу обслуживания престарелых Medicare расходы составляли 7,5 тыс. долларов США в пересчете на пациента, а в другом – 15 тыс. Автор объясняет это «повсеместным избыточным назначением и оказанием медицинских услуг». Некоторые медикаментозные предписания и оказание финансовой помощи могут даже повышать риск. «Многие врачи вообще не задумываются о последствиях собственных решений». Для других же это «настоящий бизнес». Недавние исследования лечения заболеваний простаты и маммографические тесты показали, что нередко назначаются ненужные или вредные операции. С другой стороны, из-за тех, кто вообще не обращается к врачам, стоимость услуг может даже повышаться: если заболевания диагностируются на поздних стадиях, лечение существенно более дорогостояще.

9

Питер Голдберг (руководитель отделения интенсивной терапии в больнице Монреаля), завершая нашу программу «Мастер-классы по лидерству в здравоохранении», в дипломной работе под названием Rationing in the Public Health System in Canada: The Search for an Ethical Construct («Нормирование в системе здравоохранения Канады: поиск этического компонента») пишет: «Размышляя обо всех этих вопросах – кстати, должен признать: это стало возможным благодаря тому, что в рамках программы мне посчастливилось получить достаточно времени как раз на такие размышления, – я начинаю понимать, что становлюсь, нравится мне это или нет, сторонником нормирования медицинских услуг. Мне давно уже очевидно, что ни образование, ни профессиональный опыт не подготовили меня к этой роли. Понимаю я также и то, что публика, или, по меньшей мере, все, кто задумывается над подобными вопросами, могут ужаснуться тому, насколько уверенно я встал на эту точку зрения. Я заметил также, и это крайне любопытно, что никто из занимающихся здравоохранением не решается даже заговорить о нормировании. Никто не произносит это “слово на букву н”. Когда об этом заходит разговор, используются различного рода эвфемизмы вроде “распределение дефицитных ресурсов будет реализовано так, чтобы не задеть ничьих чувств”, хотя неясно, чьи именно чувства стоит поберечь в подобных ситуациях» [2011, с. 3].