Analfissur. Franz Raulf

3.6. Sekundärveränderungen

      Bei einer chronischen Fissur können sich morphologische Befunde zeigen, die als Sekundärveränderungen bezeichnet werden, d. h. hypertrophe Analpapille, Vorpostenfalte, Analkryptitis und Analfistel.

       3.6.1. Hypertrophe Analpapille

      Am proximalen Rand der chronischen Fissur bildet sich häufig eine hypertrophe Analpapille. Synonyma sind: Analfibrom, »Analpolyp«, Papillitis hypertrophicans und »Katzenzahn« (Wienert u. Mlitz).

      Die Vergrößerung der natürlicherweise vorhandenen Analpapillen wird als Folge chronischer oder chronisch-rezidivierender Entzündungsprozesse gesehen, und zwar im Sinne einer proliferativen Fibrosierung im Bereich der Linea dentata (Groisman u. Polak-Charcon; Marti u. Givel; Nicholls u. Glass; Schinella; Schutte u. Tolentino; Wienert u. Grußendorf 1975). Diese Fibrosierung ist in der Regel Folge einer Anitis, Kryptitis oder Papillitis. Die hypertrophe Analpapille ist breitbasig aufsitzend oder gestielt-polypoid, selten mehrzipfelig, von Hirsekorn- bis Kirschgröße, mit leicht geröteter Basis und meist weißlicher, gelegentlich entzündlich erodierter Kuppe. Sie ist von derber Konsistenz bei relativ glatter Oberfläche.

      In der Literatur schwankt die Prävalenzrate zwischen 5 % und 45 % (10 Studien, n = 3721) (Tab. 8).

      Bei größeren und dann evtl. auch prolabierenden Analpapillen kann es neben dem Fissurschmerz zu Fremdkörpergefühl und frustranem Stuhldrang kommen (Kusunoki et al.; Wienert u. Mlitz 1975).

      Histologisch handelt es sich um ödematös aufgelockertes, stellenweise fibrosiertes Bindegewebe mit vermehrten kapillären Gefäßen. An der Oberfläche zeigt sich bisweilen ein akanthotisch verbreitertes Plattenepithel. Als Folge mechanischer Irritation sind gelegentlich auch Exsudateinlagerungen in höheren Epidermislagen sowie in der Hornlamelle zu sehen (Wienert u. Grußendorf 1975).

      Differenzialdiagnostisch sind Analthrombosen, Kondylome, tief sitzende Rektumpolypen, amelanotische Melanome sowie das Analkanalkarzinom auszuschließen.

      Tab. 8 Prävalenzraten der hypertrophen Analpapille

      Bei der Fissurektomie wird die Exzision unter Mitnahme der hypertrophen Analpapille bis oberhalb der Linea dentata geführt. Die histologische Untersuchung des Präparats ist obligat.

      LITERATUR

      Abcarian H: Lateral internal sphincterotomy. A new technique for treatment of chronic fissure-in-ano. Surg Clin North Am 55, 143–150, 1975

      Böttcher KJ: Die operative Behandlung der Analfissur. Med. Diss. Erlangen-Nürnberg, 1977

      Boulos PB, Araujo IGC: Adequate internal sphincterotomy for chronic anal fissure: subcutaneous or open technique? Br J Surg 71, 360–362, 1984

      Eißer H: Die chirurgische Behandlung der chronischen und akuten Analfissur. Med. Diss. Münster, 1990

      Groisman GM, Polak-Charcon S: Fibroepithelial polyps of the anus: a histologic, immunhistochemical and ultrastructural study, including comparison with the normal anal subepithelial layer. Am J Surg Pathol 22, 70–76, 1998

      Khubchandani JT, Reed JF: Sequelae of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano. Br J Surg 76, 431–434, 1989

      Kusunoki M, Horai T, Sakanone Y et al.: Giant hypertrophied anal papilla. Case report. Eur J Surg 157, 491–492, 1991

      Marti MC, Givel JC: Chirurgie anorektaler Krankheiten. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1992

      Nicholls J, Glass R: Koloproktologie. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1988

      Oh C, Divino CM, Steinhagen RM: Anal fissure. 20-year experience. Dis Colon Rectum 38, 378–382, 1995

      Richard CS, Gregoire R, Plewes EA et al.: Internal sphincterotomy is superior to topical nitroglycerin in the treatment of chronic anal fissure. Dis Colon Rectum 43, 1048–1058, 2000

      Schinella RA: Stromal atypia in anal papillae. Dis Colon Rectum 19, 611–613, 1976

      Schutte AG, Tolentino MG: A study of anal papillae. Dis Colon Rectum 5, 217–223, 1962

      Schutte AG, Tolentino MG: A second study of anal papillae. Dis Colon Rectum 14, 435–450, 1971

      Schwaner S: Operative Behandlung der Analfissur: Ergebnisse, Rezidive, Kontinenzleistung nach Fissurektomie bzw. Fissurektomie und lateraler Sphinkterotomie. Med. Diss. Mainz, 2002

      Soß K: Die Behandlung der Analfissur. Med. Diss. Erlangen-Nürnberg, 1973

      Stürmlinger M: Funktionelle Ergebnisse der lateralen Sphinkterotomie im Rahmen der Behandlung chronischer Analfissuren. Med. Diss. Düsseldorf, 1986

      Wienert V, Grußendorf I: Zum Krankheitsbild der Analpapille. Aktuelle Dermatologie 1, 27–30, 1975

      Wienert V, Mlitz H: Einführung in die Proktologie. Schattauer Verlag, Stuttgart, 1995

       3.6.2. Analkryptitis

      Im kranialen Bereich der Fissur lässt sich häufig neben einer hypertrophen Analpapille eine pathologisch veränderte Analkrypte sondieren. Aufgrund der entzündlich-ödematösen Veränderungen im Bereich des Kryptendachs kann man – anders als bei der orthologischen Krypte – den Sondenkopf nicht in der gleichen Weise durchschimmernd erkennen (Dohrenbusch et al.; Klosterhalfen et al.).

      Gelegentlich entleert sich während der Sondierung Sekret oder Eiter aus der Krypte.

      Die pathologisch veränderte Krypte wird bei der Fissurektomie en bloc mit der Fissur abgetragen.

      Die Häufigkeit einer Kryptitis wird von Eißer mit 61 % (n = 131), von Schwaner mit 83 % (n = 60) angegeben.

      Die von Krakovic beschriebene bevorzugte Lokalisation der Krypten im dorsalen und ventralen Bereich könnte die gehäufte Lokalisation der Fissuren in diesen Arealen erklären.

      LITERATUR

      Dohrenbusch J, Klosterhalfen B, Vogel P et al.: Analkrypten als pathomorphologisches Substrat der chronischen Analfissur. coloproctology 8, 368–371, 1986

      Eißer H: Die chirurgische Behandlung der chronischen und akuten Analfissur. Med. Diss. Münster, 1990

      Klosterhalfen B, Vogel P, Dohrenbusch J et al.: Modelle zur Pathogenese der analen Kryptitis mit besonderer Berücksichtigung der Kryptenverteilung und der Durchblutung des Analkanals. coloproctology 10, 307–310, 1988

      Krakovic M: Untersuchungen über die Verteilung der Proktodäaldrüsen beim Menschen in Bezug auf den Umkreis des Analkanals und ihre Beziehung zur anorektalen Fistel. Langenbecks Arch Chir 336, 141–154, 1974

      Schwaner S: Operative Behandlung der Analfissur: Ergebnisse, Rezidive, Kontinenzleistung nach Fissurektomie bzw. Fissurektomie und lateraler Sphinkterotomie. Med. Diss. Mainz, 2002

       3.6.3. Vorpostenfalte

      Am distalen Fissurrand findet sich häufig ein Hautwulst, der von außen erkennbar ist (Vorpostenfalte, Wachtposten, skin tag). Bei der Vorpostenfalte handelt es sich um eine sekundäre Mariske, die möglicherweise Folge einer lokalen Entzündung ist.

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