Die Valetudo-Prinzipien für niedergelassene Ärzte. Klaus-Dieter Thill

geht es bei der Arzt-Patienten-Kommunikation darum, die o.a. Gestaltungsdimensionen so auszurichten, dass unter Beachtung des individuell notwendigen Vorgehens je Patient die für die Kommunikation aufzuwendende Zeit minimiert und gleichzeitig der Informationsaustausch so maximiert wird, dass sowohl die Arzt- als auch die Patientenziele erreicht werden.

      2.2 Best-Practice-Kommunikationsregeln

      Doch wie kommuniziert man in diesem Sinne effizient? Die folgenden Punkte zeigen Ihnen die im Zusammenhang mit der Patientenkommunikation am häufigsten zu beobachtenden Fehler und die Best-Practice-Maßnahmen, um diese zu vermeiden:

      (1) Eine der wichtigsten Einflussgrößen ist die Praxisorganisation. Sind Bestellsystem, Arbeitsabläufe und ärztliches Zeitmanagement nicht aufeinander abgestimmt, kommt es zu längeren Wartezeiten. Die Folgen: sowohl der Zeitdruck des Arztes als auch die Erwartungshaltung der Patienten an das Arztgespräch steigen. Diese Konstellation führt zu dem fast schon als „klassisch“ zu bezeichnenden Dilemma der einseitigen Kommunikation: der Arzt übernimmt die Gesprächsführung und reduziert durch Ja-Nein-Fragen die Patienten auf möglichst kurze Antworten. Der Dialog, der von den meisten erwartet wird, kann unter diesen Umständen gar nicht erst zustandekommen. Für manche Situationen ist dieses Vorgehen durchaus geeignet, z. B. um gehemmten Patienten zu helfen oder um Vielredner zu stoppen, das Gros der Patienten schätzt diese Gesprächsform jedoch nicht. Will man die Kommunikation optimieren, steht somit an erster Stelle die Überprüfung der Praxisorganisation. Ziel ist, die Anzahl der Patienten und die Arbeitskapazität des Praxisteams sowohl zeitlich als auch quantitativ aufeinander abzustimmen, um insgesamt einen harmonischen und stressfreien Arbeitsablauf zu erhalten. Gelingt dies, greift ein wichtiger Mechanismus: bei gleicher Gesprächslänge beurteilen Patienten die Gesamtqualität des Gesprächs mit einem entspannten Arzt durchschnittlich mit der Note „1,6“ (Basis: Schulnotenskalierung), bei einem angespannt wirkenden Arzt lediglich mit der Note „3,9“. Zur Organisation gehört auch, dass Patientenkontakte, von denen bereits im Vorfeld bekannt ist, dass sie länger dauern werden, auf Randzeiten der Sprechstunde verlegt werden. Ebenso ist es unerlässlich, Pufferzeiten einzuplanen und vor allem ein striktes Terminsystem zu etablieren, da das „Einschieben“ von Patienten zu den häufigsten Störgrößen des Praxisablaufs und damit der Kommunikation gehört. (2) Patienten erwarten eine uneingeschränkte Kommunikation ohne Störungen mit dem Arzt. Doch das Durchstellen sog „wichtiger“ Telefonate oder das Einholen von Unterschriften für die Betreuung anderer Patienten durch die Mitarbeiterinnen gehören in vielen Arztpraxen zur Regel. Das empfinden Patienten nicht nur als unhöflich, sondern Störungen führen auch zu Konzentrationsverlusten bei den Ärzten. Die häufig verwendete Formel „Ja, wo waren wir noch einmal, ach ja…“ verdeutlicht dieses Phänomen sehr plastisch. Störungen führen immer zu Verlängerungen von Gesprächen, die dann nicht harmonisch, sondern eher abrupt-gehetzt enden - für die Patienten ein weiteres negatives Erlebnis. Dabei ist die Lösung dieser Probleme sehr einfach: mit dem Personal wird verabredet, dass Störungen grundsätzlich ausgeschlossen sind, für telefonische Rückrufe werden entsprechende Blockzeiten eingeplant, notwendige Absprachen werden zwischen Patientenkontakten getroffen. (3) Effiziente Kommunikation im Sinne eines Informationsaustausches wird erst möglich, wenn zwischen Arzt und Patienten keine Kommunikationsbarrieren existieren. Diese bestehen zum einen in räumlichen Anordnungen: der niedrige Patientenstuhl vor dem hohen Arztschreibtisch, die große Distanz zum Arzt über die Schreibtischfläche oder die durch einen Computerbildschirm teilweise verstellte Sicht sind solche Barrieren. Sie schrecken ab, verhindern ein Sich-Öffnen und können sogar zu Abwehrhaltungen führen. Zum anderen werden Barrieren durch eine nicht patientengerechte Sprache aufgebaut. Das Unverständnis führt auf Seiten der Patienten zu Einschüchterung, zu einem In-Sich-Zurückziehen und zu Unzufriedenheit. Untersuchungen belegen, dass die Verwendung verständlicher Erläuterungen nicht zu der vielfach befürchteten Verlängerung von Patientengesprächen führt, dafür aber die Compliance und vor allem die Arzt-Patientenbindung verstärken. Voraussetzung einer effizienten Kommunikation ist in diesem Kontext die initiale Analyse des Wissenstands der Patienten zu ihren Erkrankungen und den Therapiemöglichkeiten („Haben Sie hiervon schon einmal gehört…?“).

      (4) Arzt-Patientenkommunikation erfordert – soll sie für beide Seiten zufriedenstellend sein – im Grundsatz als Dialog angelegt zu sein. Natürlich muss der Arzt, um überhaupt eine Diagnose stellen oder eine Beratung durchführen zu können, bestimmte Fragen stellen. Das wird auch von ihm erwartet. Die drei wichtigsten Grundregeln eines dialogorientierten Arzt-Patienten-Gesprächs lauten:

       Patienten möglichst nicht bei ihren Schilderungen unterbrechen

       Emotionen der Patienten nicht ignorieren und

       eindeutige Erklärungen abgeben.

      Mit Hilfe einer kurzer Zusammenfassung lässt sich überprüfen, ob die Gesprächspartner alle Informationen verstanden haben, mit Kopfnicken und anderen non-verbalen Signalen können Zuwendung und Interesse gezeigt werden.

      (5) Bei der Untersuchung von Kommunikationsprozessen in Arztpraxen stößt man immer wieder auf ein für viele Praxisinhaber sehr wichtiges Thema: die „schwierigen Patienten“. Das Spektrum dieses Patiententyps ist sehr groß, denn das Label „schwierig“ wird leider sehr schnell und zu häufig vergeben, z. B. wenn

       Mitarbeiterinnen mit Patienten nicht zurecht kommen und diese dann dem Arzt als „schwierig“ ankündigen,

       Patienten detailliert nachfragen, der Arzt aber unter Zeitdruck steht,

       empfohlene Therapien nicht ohne weiteres angenommen werden („Gibt es denn nicht auch etwas Natürliches…?) und erstreckt sich

       bis hin zu Patienten, denen Diagnosen mitgeteilt werden müssen, die ihr Leben negativ verändern werden.

      Insgesamt gesehen besteht ein linearer Zusammenhang zwischen der Anzahl der als schwierig eingestuften Patienten und der Stressbelastung eines Praxisteams. Dabei ist Anzahl wirklich schwieriger Patienten – wie bereits angeführt - sehr gering. Im Kern geht es um schwierige Gesprächssituationen. „Schwierig“ wird es immer dann, wenn die Ziele des Arztes nicht mit denen der Patienten übereinstimmen. Ist eine Zielharmonie dauerhaft nicht erreichbar, handelt es sich um einen „echte“ schwierigen Patienten. Das können z. B. Fälle sein, in denen vom Arzt Verordnungen oder sonstige Leistungen gefordert werden, die er so nicht erfüllen kann oder will, auf denen die Patienten aber beharren.

      Einen Sonderfall stellt sicherlich die Übermittlung lebensverändernder Diagnosen dar. In diesen Situationen ist es vor allem wichtig:

       sich gut auf das Gespräch vorzubereiten,

       die Fakten verständlich, aber kurz und knapp darzulegen,

       soweit möglich, auch positive Botschaften zu übermitteln

       alle Informationen zu übermitteln,

       zurückhaltende Empathie zu zeigen,

       sich genügend Zeit zu nehmen und diese vor allem dem Patienten für die Akzeptanz der Nachricht und für seine Fragen zu geben,

       mögliche weitere Schritte (z.B. Kontrolluntersuchungen) schon vorbereitet oder vorgeplant zu haben

       unsichere Versprechen bezüglich des möglichen Krankheitsverlaufes zu vermeiden und – ganz wichtig –

       einen Spielraums für eigene Entscheidungen der Patienten zu schaffen.

       2. 3 Best-Practice-Verhaltensweisen

      Doch was kann man – über die aufgeführten Best-Practice-Grundregeln hinaus – noch tun, um „gute“ Patientengespräche zu führen? Folgende Best-Practice-Verhaltensweisen haben sich bewährt:

       Gesprächsführung

       Sprechen Sie flüssig ohne „Ähs“?

       Verwenden