Einführung Somatoforme Störungen, Somatische Belastungsstörungen. Annabel Herzog

müssen Handlungsmaßnahmen abgeleitet werden (Empfehlung der AWMF-Leitlinie; Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften 2018).

      hilfreiche Maßnahmen bei Suizidalität

      Dabei können verschiedene Maßnahmen hilfreich sein. Zunächst gilt es, die aktuelle Phase und Ausprägung der Suizidalität bei einem Patienten / einer Patientin abzuschätzen. Das Spektrum reicht dabei von passiven Todeswünschen, über aktive Suizidgedanken, Suizidpläne, Suizidvorbereitungen und Suizidversuche bis hin zum Suizid.

      Stadien der Suizidalität

      Wichtig ist, diese Stadien der Suizidalität zu kennen und konkrete Nachfragen zu stellen, um sie eruieren zu können (Tab. 2.3).

Tab. 2.3: Phasen (nach Pöldinger 1968) und geeignete Fragen zur Abklärung (nach Leitlinie, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften 2018) von Suizidalität

Phasen / Ausprägung der Suizidalität	Fragen zur Abklärung
1.Passive Suizidalität Wunsch nach Ruhe, Pause, Unterbrechung im Leben (mit bewusstem Risiko bzw. Inkaufnahme von Versterben)	■Hatten Sie in letzter Zeit das Gefühl, dass das Leben nicht lebenswert ist?■Wären Sie lieber tot?
2.Suizidphantasien (zunehmender Handlungsdruck) Todeswunsch (jetzt oder in Zukunft lieber tot sein zu wollen)	■Haben Sie in letzter Zeit daran denken müssen, sich das Leben zu nehmen?■Haben Sie in dieser Situation schon einmal lebensmüde Gedanken gehabt?■Haben Sie daran gedacht, sich etwas anzutun?
3.Suizidideen (zunehmendes Handlungsrisiko)	■Haben Sie schon daran gedacht, ihre Gedanken umzusetzen, sich also wirklich das Leben zu nehmen?
4.Suizidabsicht (akute Suizidalität) (mit / ohne konkrete Planung, mit / ohne Ankündigung)	■Klarheit und Persistenz der Suizidgedanken: Drängen sich diese Gedanken bisweilen auf, ohne dass Sie das möchten? (sich aufdrängende unkontrollierbare Gedanken sind bedrohlich)■Wie groß schätzen Sie selbst die Gefahr im Moment ein, diese Gedanken umsetzen zu müssen? (Eine momentane Distanzierung führt zu mehr Behandlungsspielraum; liegt keine Distanzierung vor, muss die Behandlung und der Schutz der Patientin / des Patienten unmittelbar eingeleitet werden)■Konkrete Vorbereitungen: Haben Sie sich überlegt, wie Sie es tun würden? Haben Sie bereits Vorbereitungen getroffen? Wenn ja, welche? (Das Risiko ist umso größer, je konkreter diese Vorstellungen und Planungen sind, daher auch Verfügbarkeit der Mittel wie Medikamente oder Waffen prüfen)
5.Suizidhandlung
	Abklärung weiterer Risikofaktoren■Halten Sie Ihre Situation für aussichts- und hoffnungslos?■Gab es Suizidversuche in der Vorgeschichte?■Gibt es eine Familienanamnese von Suizidhandlungen?■Ankündigung: Haben Sie schon mit jemandem über Ihre Suizidabsichten gesprochen? (Suizide werden zumeist angekündigt; solche Ankündigungen müssen ernst genommen werden)■Sind sie sozial eingebunden oder aktuell sehr zurückgezogen?■Sie sagen, dass zurzeit keine Gefahr besteht, was hält sie konkret davon ab? Was spricht dafür, weiterzuleben? (Bei konkreten Suizidabsichten wirken übliche Haltestrukturen nicht mehr; wie etwa familiäre Bindungen, religiöse Überzeugungen etc.)

      Bei latenter Suizidalität ohne drängende bzw. konkrete Suizidabsicht kann ein so genannter Anti-Suizid-Pakt hilfreich sein. Bei diesem vereinbart der Patient / die Patientin per Handschlag mit dem Arzt / der Ärztin, bis zu einem nächsten, zeitnah vereinbarten Termin nichts zu unternehmen, was das eigene Leben in Gefahr bringen könnte, bzw. sich bei akuter werdenden Suizidgedanken an eine Psychiatrie oder einen Kriseninterventionsdienst zu wenden. Hilfreich sind dabei der Einbezug zwischenmenschlicher Kontakte (Angehörige und / oder Freundinnen und Freunde), aber auch das Informieren und ggf. Bereitstellen von Informationsmaterial über lokale und überregionale Krisenhilfen. Häufig bringt dies schon eine deutliche Entlastung für die Patientinnen und Patienten.

      Im Notfall (bei akuter Selbstgefährdung) sollte eine fachpsychiatrische oder auch richterliche Einschätzung erfolgen. Gegebenenfalls, wenn auch eher selten, kann dies zu einer psychiatrischen Unterbringung auf einer geschützten Station auch gegen den Willen des Patienten / der Patientin führen.

2.3 Verlauf und Prognose

      Die Art bzw. Lokalisation körperlicher Beschwerden ist äußerst vielgestaltig (Schmerzen, Herzrasen, Schwindel, Durchfall, Schwächegefühl, Müdigkeit etc.). Manche Patientinnen und Patienten klagen über eine einzelne, andere über mehrere verschiedene Körperbeschwerden. Das Ausmaß der Symptome reicht von leichten Befindlichkeitsstörungen mit geringer Funktionseinschränkung bis hin zu ausgeprägten Beschwerden mit bleibenden Einschränkungen und Behinderungen. Die Beschwerden können episodisch, mit oder ohne direkten Auslöser, auftreten oder anhaltend sein und chronifizieren (Olde Hartman et al. 2009; Henningsen et al. 2018).

      Viele Beschwerden sind selbstlimitierend, d. h., sie verschwinden im Sinne von vorübergehenden Befindlichkeitsstörungen von selbst, oder es genügen einfache Verhaltensänderungen oder Hausmittel zur Besserung. Bei ca. 20–50 % der Patientinnen und Patienten, die mehrere Körperbeschwerden aufweisen und bei denen bereits die diagnostischen Kriterien für eine somatoforme Störung erfüllt sind, sind die Beschwerden jedoch anhaltend (Lieb et al. 2002; Jackson / Kroenke 2008; Steinbrecher / Hiller 2011; Budtz-Lilly et al. 2015). Die Beschwerden bestehen dann auch ein Jahr nach der ersten Präsentation weiter und führen zu dauerhaften Beeinträchtigungen. 34 % der Patientinnen und Patienten mit somatoformen Schmerzen erfüllten auch nach 11 Jahren noch die Kriterien der Störung (Leiknes et al. 2007).

      In einem systematischen Review zu Studien mit Patientinnen und Patienten mit Chronic Fatigue Syndrome fand sich ein Median von 39,5 % (CI: 8–63 %), die sich im Verlauf der Zeit (max. 44 Monate) in ihrer Symptomatik verbesserten und lediglich 5 % (CI: 0–31 %) erreichten ihr früheres Leistungsniveau (Cairns / Hotopf 2005).

      Prädiktoren für chronische Verläufe

      Unabhängig von der konkreten Diagnose (somatoforme Störung oder funktionelles Syndrom) sind die Anzahl der Beschwerden und gleichzeitig bestehende katastrophisierende Interpretationen die wichtigsten Prädiktoren für einen chronischen Verlauf.

      Eine hohe Anzahl von Beschwerden ist mit psychiatrischer Komorbidität, funktioneller Beeinträchtigung und vermehrter medizinischer Inanspruchnahme verbunden (Kroenke et al. 1994; Jackson et al. 2006; Olde Hartman et al. 2009; Escobar et al. 2010; Tomenson et al. 2013; Creed et al. 2012; Kingma et al. 2013; Woud et al. 2016; Boeft et al. 2016; Rosendal et al. 2017). Rosendal und Kollegen schlagen anhand der Menge, der Lokalisation und der Häufigkeit / Dauer der Beschwerden („multiple symptoms, multiple systems, multiple times“) eine einfache Prognoseeinschätzung vor (Rosendal et al. 2017).

      Typischerweise entwickeln sich somatoforme Beschwerden bereits in der Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter und halten dann oft über die gesamte Lebensdauer an (Scher et al. 2014). In einer bevölkerungsbasierten Studie mit jungen Erwachsenen fanden sich bei 5 % der Befragten anhaltende Körperbeschwerden und mit diesen verbundene katastrophisierende Gedanken und Ängste (Geelen et al. 2015).

      Risikofaktoren für die Entwicklung somatoformer Störungen

      Als Risikofaktoren, die wahrscheinlich eine Rolle bei der Entwicklung somatoformer Störungen spielen, weil es zumindest einige empirische Evidenz gibt, gelten (APA 2013; Creed / Barsky 2004; Scher et al. 2014; Eberhard-Gran et al. 2007; Roelofs / Spinhoven 2007; Paras et al. 2009; Creed et al. 2012; Afari et al. 2014):

      ■weibliches Geschlecht,

      ■wenige Ausbildungsjahre,

      ■ein niedriger sozioökonomischer Status oder andere soziale Stressfaktoren,

      ■chronische Erkrankungen in der Vorgeschichte (im Kindesalter),

      ■eine Vorgeschichte von sexuellem Missbrauch oder andere Traumata in Kindheit oder Erwachsenenalter,

      ■gleichzeitig bestehende allgemeinmedizinische Erkrankungen (insbesondere