Das periimplantäre Weichgewebe. Mario Roccuzzo

von Implantaten, gemessen an den periimplantären Knochenhöhen beziehungsweise Sondiertiefen (Bengazi et al. 1996, Wennström et al. 1994, Chung et al. 2006, Bouri et al. 2008, Boynueri et al. 2013). Gestützt werden diese Resultate auch von einer Tierstudie, in der das Vorliegen einer „ausreichenden“ Breite an keratinisierter/befestigter Mukosa die periimplantären Gewebeverhältnisse nicht signifikant beeinflusste (Strub et al. 1991).

      Dem stehen klinische Befunde gegenüber, wonach eine „nicht ausreichende“, maximal 2 mm oder weniger breite keratinisierte/befestigte Mukosa ein erhöhtes Risiko von periimplantären Entzündungen und Abbau an Weich- und Hartgewebe mit sich brachte (Warrer et al. 1995, Block et al. 1996, Zarb et al. 1990). Weitere Autorengruppen beschreiben signifikante Zusammenhänge zwischen weniger als 2 mm keratinisierter/befestigter Mukosa und erhöhten Blutungswerten gegenüber Breiten von 2 mm und mehr (Zigdon et al. 2008, Adibrad et al. 2009, Schrott et al. 2009, Lin et al. 2013), größerer Plaquebildung (Chung et al. 2006, Bouri et al. 2008, Boynueri et al. 2013, Adibrad et al. 2009, Schrott et al. 2009, Crespi et al. 2010) und häufigeren Schleimhautentzündungen (Chung et al. 2006, Bouri et al. 2008, Boynueğri et al. 2013, Adibrad et al. 2009, Crespi et al. 2010).

      Umgekehrt erbrachte eine retrospektive Studie unter Patienten in einem Erhaltungsprogramm, unabhängig von der Breite der keratinisierten/befestigten Mukosa, nur wenige periimplantäre Erkrankungen (Frisch et al. 2015). Laut den Autoren dürfte eine optimale Plaquebeseitigung für die periimplantäre Gesundheit wichtiger sein als eine keratinisierte/befestigte Mukosa von angemessener Breite. Schou et al. (1992) konnten zeigen, dass bei angemessener Mundhygiene eine stabile periimplantäre Gesundheit auch ohne keratinisierte Mukosa möglich ist.

      Bestätigung fanden diese Resultate im Fazit von systematischen Übersichtsarbeiten, wonach unter der Voraussetzung einer optimalen Mundhygiene eine ausreichende Zone an keratinisiertem/befestigtem Gewebe für die Stabilität der periimplantären Gesundheit nicht unbedingt erforderlich ist (Wennström und Derks 2012, Gobbato et al. 2013, Lin et al. 2013). Allerdings erschwert, präklinischen und klinischen Daten zufolge, das Fehlen einer stabilen keratinisierten/befestigten Mukosa die Plaquebeseitigung, was wiederum Entzündungen der periimplantären Weichgewebe und im Endeffekt einen Knochenabbau nach sich ziehen kann (Warrer et al. 1995, Wennström und Derks 2012, Gobbato et al. 2013, Lin et al. 2013).

      Roccuzzo et al. (2016) untersuchten die periimplantären klinischen Verhältnisse im seitlichen Unterkiefer von Patienten mit gesundem bis mittelschwer erkranktem Parodont je nach Vorliegen oder Fehlen von keratinisierter/befestigter Mukosa. Bei einem solchen Fehlen fanden sich Zusammenhänge mit Plaquebildung, Weichgeweberezessionen und chirurgischem oder antibiotischem Therapiebedarf. Demnach wäre also die Anfälligkeit für Plaquebildung und Weichgeweberezessionen an Implantationsstellen sogar bei ausreichender Mundhygiene und unterstützender parodontaler Erhaltungstherapie ohne keratinisierte/befestigte Mukosa erhöht. Diese Befunde decken sich mit dem Fazit von drei neueren Übersichtsarbeiten, wonach eine keratinisierte/befestigte Mukosa von angemessener Breite mit besserer Weich- und Hartgewebestabilität sowie weniger Plaquebildung, Weichgeweberezessionen und Fällen von periimplantärer Mukositis einherging (Sculean et al. 2017, Chackartchi et al. 2019).

      In Summe überwiegen die Belege für ein Mehr an Plaque, Entzündungen, Rezessionen und Attachmentverlust bei Fehlen oder ungenügender Breite der keratinisierten/befestigten Mukosa bei Weitem (Warrer et al. 1995, Wennström und Derks 2012, Gobbato et al. 2013, Lin et al. 2013, Sculean et al. 2017, Chackartchi et al. 2019, Iorio-Siciliano et al. 2019).

      Eine systematische Übersichtsarbeit zu Studien an teilbezahnten und zahnlosen Patienten befasste sich mit der periimplantären Gesundheit unter dem Einfluss chirurgischer Maßnahmen zur Weichgewebsaugmentation zur Verbreiterung der keratinisierten/befestigten Mukosa beziehungsweise zur Verstärkung der periimplantären Schleimhaut (Thoma et al. 2018a). Der potenzielle Einfluss durch die erzielten Zuwächse an keratinisierter/befestigter Mukosa, verbesserten Blutungswerte und geringeren Verlusten an marginalem Knochen erwies sich dabei als günstig.

      Autologe Bindegewebetransplantate konnten periimplantäres Gewebe in der ästhetisch relevanten Zone verstärken und brachten im Zeitverlauf weniger marginalen Knochenabbau mit sich. Allerdings ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen augmentierten und nicht augmentierten Stellen bei Blutungen auf Sondieren, sondierten Taschentiefen oder Plaquewerten. Dennoch zogen die Autoren aus der bestehenden Datenlage die Schlussfolgerung, dass Augmentationen von Weichgewebe für eine stabile periimplantäre Gesundheit anerkanntermaßen vorteilhaft sind (Thoma et al. 2018a).

      Für die Stärke der periimplantären Schleimhaut legen präklinische und klinische Studien im Hinblick auf ein natürliches Aussehen und möglichst geringe Farbveränderungen bei implantatgetragenen Suprakonstruktionen einen Schwellenwert von 2 mm nahe (Jung et al. 2007, Cosgarea et al. 2015, Ioannidis et al. 2017, Thoma et al. 2016). Beschrieben ist auch ein niedrigeres Rezessionsrisiko bei angemessener Schleimhautstärke im Zusammenhang mit Sofortimplantationen und anatomischen Besonderheiten wie fehlender oder schwacher vestibulärer Kortikalis, orovestibulären Fehlstellungen von Implantaten oder unterschiedlichen Achsenausrichtungen (Buser et al. 2004, Evans et al. 2008, Sculean et al. 2017).

      Trotz einer nach wie vor nicht eindeutigen Datenlage sprechen also in Summe gute Gründe für die Annahme, dass keratinisierte/befestigte Mukosa der periimplantären Gesundheit dienlich ist, indem sie die Mundhygiene erleichtert und auf diese Weise entzündliche Prozesse (also die Blutungswerte) mit nachfolgendem Abbau des marginalen Knochens reduziert. Außerdem ist ihr Vorliegen oder Fehlen ein wesentliches ästhetisches Kriterium.

      Danksagung

      Fotos

      Prof. Dieter D. Bosshardt – Bern, Schweiz

3 Behandlung des Weichgewebes an Tissue-Level-Implantaten

      M. Roccuzzo

3.1 Maßnahmen bei der Implantation

      Aus biologischer Sicht gilt für die apikokoronale Positionierung insbesondere von Tissue-Level-Implantaten das Prinzip „So flach wie möglich, so tief wie nötig“ (Buser et al. 2004). Nur so lassen sich unter Berücksichtigung der regionalen Anforderungen an die Prothetik und ihr ästhetisches Erscheinungsbild tiefe periimplantäre Taschen vermeiden.

      Bestätigung findet dieses Prinzip in einer kürzlich publizierten Fallkontrollstudie zum Einfluss eines tiefen Schleimhauttrichters (≥ 3 mm) bei experimentell induzierter periimplantärer Mukositis (Chan et al. 2019). Insgesamt 19 Patienten mit einem korrekt positionierten Tissue-Level-Implantat wurden einer Prüf- oder Kontrollgruppe mit tiefem (≥ 3 mm) bzw. flachem (≤ 1 mm) Schleimhauttrichter zugeteilt. Das standardisierte Vorgehen umfasste eine Phase zur Optimierung der Mundhygiene, gefolgt von einer 3-wöchigen „Induktionsphase“, in der zur Herbeiführung einer periimplantären Mukositis per Kunststoffschiene die häusliche Hygiene unterbunden wurde, und einer „Erholungsphase“ von 3 plus 2 Wochen nach Wiederaufnahme der normalen Mundhygiene.

      Erhoben wurden mehrfach der modifizierte Plaqueindex (mPI), der modifizierte Gingivalindex (mGI) sowie die IL-1β-Konzentrationen in der periimplantären Sulkusflüssigkeit. Die Plaque- und Gingivalwerte stiegen in der Induktionsphase, sanken in der Erholungsphase mit Aufnahme der normalen Mundhygiene und näherten sich dabei in der Gruppe mit flachem Schleimhauttrichter wieder den Ausgangswerten. In der Gruppe mit tiefem Trichter endete zwar die Plaquebildung, die Entzündungsauflösung verzögerte sich aber und verlief in den ersten 3 Wochen wieder mit normaler Munghygiene schwächer. Erhärtet wurde dies durch wesentlich höhere IL-1β-Konzentrationen am Ende der Induktions- und während der Erholungsphase in der Gruppe mit tiefem Trichter. Hier waren die Ausgangswerte des Gingivalindex erst wieder nach einer professionellen submukosalen Reinigung bei entfernter Krone erreichbar.

      Dieser Einfluss der periimplantären Sulkustiefe auf die Auflösung experimentell induzierter Mukositis nährte Zweifel an der Wirksamkeit der häuslichen