Das periimplantäre Weichgewebe. Mario Roccuzzo

       Abb. 8 g Zustand bei Eingliederung der definitiven Prothetik (okklusale Ansicht).

       Abb. 8 h Temporär zementierte, dreigliedrige Keramikbrücke.

       Abb. 8 i und j Klinische und radiologische Kontrolluntersuchung nach 1 Jahr. Zur endgültigen Begutachtung der Weichgewebe wurde die Brücke nun entfernt und anschließend mit definitivem Zement befestigt.

       Abb. 8 k und l Zustand nach 10 Jahren mit geringfügiger bukkaler Pigmentierung der Keramikkrone. Die periimplantären Weichgewebe sind gesund, die Sondiertiefen minimal.

       Abb. 9 a bis c Chirurgische Entfernung eines frakturieren Implantats.

      Abbildung 9 (a bis p) illustriert dieses Vorgehen im Unterkiefer eines 63-jährigen Patienten, selbst Zahnarzt und außerdem Raucher, mit einem kürzlich frakturierten Implantat in Regio 35. Nach der Explanation war für die geplante Neuimplantation über dem Unterkieferkanal eine vertikale Knochenaugmentation erforderlich. Das lokale Weichgewebes umfasste Narbengewebe von einem früheren Eingriff und nur wenig keratinisierte Mukosa. Der Patient wurde über die primär durchzuführende Augmentation des Weichgewebes informiert, um dem Entstehen einer Weichgewebedehiszenz und Exposition beziehungsweise Infektion des Areals nach der vorgesehenen gesteuerten Knochenregeneration entgegenzuwirken.

       Abb. 9 d und e Nach 3 Monaten zeigte die Regio 35 mit Narbengewebe und ohne nennenswerte keratinisierte Mukosa suboptimale Voraussetzungen für die geplante vertikale Knochenaugmentation.

       Abb. 9 f Zustand nach Bildung eines Spaltlappens und Vernähen (Vicryl 4/0) eines freien Gingivatransplantats am Periost.

       Abb. 9 g Zustand 4 Monate nach der Weichgewebeaugmentation (laterale Ansicht).

       Abb. 9 h Individuell angefertigtes Titangitter gefüllt mit autologem Knochen und Knochenersatzgranulat als Platzhalter und zum Schutz des Augmentats mit zwei Schrauben fixiert. Die gewebestarke Schleimhaut ersparte den Bedarf an einer Kollagenmembran.

       Abb. 9 i Trotz koronaler Verschiebung ergab sich flächendeckend über der augmentierten Zone ein spannungsfreier Lappenverschluss. Die Stabilisierung erfolgte apikal mit horizontalen Matratzennähten (Vicryl 3/0) und koronal mit Einzelknopfnähten (Vicryl 4/0).

       Abb. 9 j Zustand 2 Wochen nach dem Eingriff. Der Lappen war gut verheilt, die Nähte konnten entfernt werden.

       Abb. 9 k Optimal verheilter Zustand 6 Monate nach dem regenerativen Eingriff.

       Abb. 9 l Röntgenansicht des augmentierten Areals vor dem Implantationseingriff.

       Abb. 9 m Nach Entfernen des Titangitters folgte die Insertion von zwei Tissue-Level-Implantaten in Regio 35 (SP, RN, 3,3 mm, 8 mm; Institut Straumann AG) und 36 (SP, RN, 4,1 mm, 6 mm; Institut Straumann AG).

       Abb. 9 n Zustand nach optimalem Vernähen für die transmukosale Einheilung.

       Abb. 9 o Zustand 3 Monate nach dem Eingriff. Die Implantate sind von einem gewebestarken Schleimhautkragen umgeben, sodass nun die Abformungen für die definitive Versorgung erfolgen können.

       Abb. 9 p 6 Monate nach den Implantationen zeigte die Sonde einen flachen Sulkus ohne Anzeichen für eine Entzündung. Prothetiker: Dr. Walter Gino – Turin, Italien

      Nach den Schlussfolgerungen des World Workshop 2017 ist durch kontrollierte prospektive Studien belegt, dass gewebeschwache periimplantäre Weichgewebeverhältnisse gegenüber gewebestarken verstärkt mit marginalem Knochenabbau einhergehen. Auf dieser Grundlage dürfen Behandlerinnen und Behandler sich bestärkt fühlen in ihren Überlegungen, die Weichgewebeverhältnisse im Vorfeld von Implantationen zu optimieren. Insbesondere bei schwachem Weichgewebe ohne Keratinisierung können mukogingivale Eingriffe angezeigt sein. Beide Schritte sind relativ einfach durchzuführen, nur muss der Patient die zusätzliche Belastung durch zwei, mindestens einen Monat auseinanderliegende Eingriffe akzeptieren.

      Bei der Entscheidungsfindung für autologe Weichgewebeaugmentationen zur Verbesserung der periimplantären Gesundheit oder zur Erhaltung des marginalen Knochenniveaus an Implantationsstellen mit ungenügender Schleimhaut bietet die aktuelle Literatur gewisse Orientierungshilfen (Thoma et al. 2018a, Giannobile et al. 2018). Die optimale klinische Lösung muss aber stets individuell ermittelt werden und das Resultat einer korrekten Gesprächsführung zwischen Patienten und Behandler darstellen.

3.3 Maßnahmen im Rahmen der unterstützenden Nachsorge

      Belegen aus der Literatur zufolge lassen sich vorteilhafte langfristige Überlebensraten für Implantate auch bei parodontal geschädigten Patienten erreichen. Voraussetzung hierfür ist eine unterstützende, individuell auf den Fall zugeschnittene periimplantäre/parodontale Erhaltungstherapie, in deren Rahmen die Erkrankung kontinuierlich auf das Eintreten und das Risiko einer fortschreitenden Erkrankung beurteilt wird (Roccuzzo et al. 2014a).

      Nach heutiger Auffassung dürfen Implantatbehandlungen nicht mehr ausschließlich auf chirurgische und restaurative Gesichtspunkte reduziert werden. Vielmehr sollten sie ein Nachsorgeprogramm umfassen, das in Form einer unterstützenden Erhaltungstherapie individuell auf das Risikoprofil des einzelnen Patienten zugeschnitten ist. Daten legen ein Recall-Intervall von zumindest 5 bis 6 Monaten nahe (Monje et al. 2019). Was jedoch Interventionen zur Prävention von biologischen Komplikationen an Implantaten anlangt, besteht Unklarheit, ab welchem Punkt ein mukogingivaler Eingriff zur Verbesserung der periimplantären Weichgewebeverhältnisse angezeigt sein könnte.

      Laut Definition des World Workshop 2017 (Caton et al. 2018) ist eine periimplantäre Mukositis gekennzeichnet durch Blutungen auf Sondierung und sichtbare Entzündungszeichen, wobei eine starke Evidenz für Plaque als Ursache besteht. Periimplantitis wiederum wurde definiert