Шпаргалка по основам сестринского дела. Галина Ивановна Дядя

эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости.

      Документация сестринского процесса осуществляется в сестринской карте наблюдения за состоянием здоровья пациента, составной частью которой является план сестринского ухода.

      15. Принципы ведения документации

      1) четкость в выборе слов и в самих записях;

      2) краткое и недвусмысленное изложение информации;

      3) охват всей основной информации;

      4) использование только общепринятых сокращений.

      Каждой записи должны предшествовать дата и время, а в конце записи стоять подпись сестры, составляющей отчет.

      Рекомендации по ведению документации

      1. Описывайте проблемы пациента его собственными словами. Это поможет вам обсуждать с ним вопросы ухода, а ему лучше понять план ухода.

      2. Называйте целями то, чего хотите добиться вместе с пациентом. Умейте сформулировать цели, например: у пациента будут отсутствовать (или уменьшатся) неприятные симптомы (укажите, какие), далее укажите срок, за который, по вашему мнению, произойдет изменение в состоянии здоровья.

      3. Составляйте индивидуальные планы ухода за пациентом, опираясь на стандартные планы ухода. Это сократит время написания плана и определит научный подход к сестринскому планированию.

      4. Храните план ухода в удобном для вас, пациента и всех, кто участвует в сестринском процессе месте, и тогда любой член бригады (смены) сможет им воспользоваться.

      5. Отмечайте срок (дату, срок, минуты) реализации плана, укажите, что помощь была оказана в соответствии с планом (не дублируйте записи, экономьте время). Поставьте подпись в конкретном разделе плана и внесите туда дополнительную информацию, которая не была запланирована, но потребовалась. Проведите коррекцию плана.

      6. Привлекайте пациента к ведению записей, связанных с самопомощью или, например, с учетом водного баланса суточного диуреза.

      7. Обучите всех участвующих в уходе (родственников, вспомогательный персонал) выполнять определенные элементы ухода и регистрировать их.

      Период внедрения сестринского процесса достаточно долгий, поэтому могут возникнуть следующие проблемы, связанные с документацией:

      1) невозможность отказа от старых методов ведения документации;

      2) дублирование документации;

      3) план ухода не должен отвлекать от главного – «оказания помощи». Чтобы этого не было, важно рассматривать документацию как естественное развитие непрерывности помощи;

      4) документация отражает идеологию своих разработчиков и зависит от модели сестринского дела, поэтому может изменяться.

      16. Методы сестринских вмешательств

      Сестринская помощь планируется на основе нарушения удовлетворения потребностей пациента, а не на основе медицинского диагноза, т. е. заболевания.

      Методы сестринских вмешательств могут являться и способами удовлетворения потребностей.

      Предлагается использовать