Zero Maladie. Angelo Barbato

comme les hôpitaux militaires). L'État dirige l’ensemble du système en définissant les règles selon lesquelles les acteurs peuvent agir. Les mutuelles et les associations de médecins agissent selon des règles administratives uniquement modifiables par l’État central, de la même manière que les différents acteurs du système sont soumis à des lois. Bien que les politiques sanitaires générales pour le pays soient décidées par l’État central, la gestion et le financement du système sont réalisés au niveau régional, pour lequel trois institutions interviennent : le Land (via le ministère de la santé), les mutuelles, ainsi que les associations des médecins conventionnés et des hôpitaux. Seuls les Länder programment et financent les investissements et les infrastructures (hôpitaux, services, équipements, accès aux conventions et aux formations de spécialisation), accréditent les volumes de production, financent les systèmes d’intégration hôpital-territoire et réalisent le contrôle de légalité : ils peuvent par exemple contrôler l’activité des médecins et orienter leur comportement de prescription vers des médicaments moins coûteux ou réaliser une surveillance de la qualité des soins hospitaliers. Les caisses d’assurance maladie programment, négocient et achètent les prestations pour les personnes couvertes. Le mécanisme de financement du système allemand est mixte : le Land définit et finance les investissements, tandis que les mutuelles négocient et financent les dépenses courantes de santé en négociant aussi bien avec les hôpitaux qu’avec les médecins conventionnés.