Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы. Коллектив авторов

с требованиями финансирующей стороны в отношении видов, объемов и порядка оказания медицинской помощи. Эти требования отражают существующие ресурсные ограничители: в любом страховом пуле, независимо от формы его формирования (бюджетная система, обязательное или добровольное медицинское страхование), средства для оплаты медицинской помощи всегда имеют свой предел, что заставляет финансирующую сторону максимально возможно конкретизировать свои гарантии. В этой ситуации врач, даже связанный профессиональными обязательствами, часто не может предоставить все необходимое. Он вынужден в неявной форме рационировать медицинскую помощь, например откладывать оказание услуг, заменять дорогие услуги и лекарства более дешевыми, раньше прекращать лечение [Hauck, Smith, Goddard, 2004]. Порядок направлений пациентов на другие этапы оказания медицинской помощи также является элементом имплицитного рационирования. Врач может либо вообще не предложить консультацию другого специалиста, либо ограничить набор предлагаемых альтернатив. Навязываемые ему требования оптимального использования ресурсов, а иногда и просто соображения примитивной экономии влияют на реализацию его агентской функции и соответственно ограничивают границы выбора для пациента.

      Третья проблема – врач направляет своего пациента на другие уровни оказания медицинской помощи, исходя прежде всего из соображений медицинской целесообразности. Для него важна не абстрактная возможность выбора, а максимально возможный клинический результат, который может быть обеспечен усилиями его коллег. Сталкиваясь с ситуацией, когда политики требуют от него предоставления альтернатив (именно эта ситуация становится все более распространенной), постоянный врач пациента может рассматривать эти требования как некое вмешательство в свою клиническую автономию. Реакция врача на расширяющиеся возможности своих пациентов может быть разной – от безразличной до агрессивно негативной. В качестве рабочей гипотезы можно предположить, что при реализации политики расширения выбора врач как агент пациента руководствуется преимущественно медицинскими соображениями, предлагая того поставщика услуг, который в наибольшей мере решит проблемы его пациента. Предпочтения пациента в отношении места оказания услуг для лечащего врача имеют значительно меньшее значение.

      Наконец, врач может иметь свой экономический интерес, вступающий в противоречие с его ролью агента пациента. Он может индуцировать не только спрос на собственные услуги (явление спроса, спровоцированного предложением), но и спрос на услуги своих коллег, с которыми находится в экономических отношениях. Последнее относится к серьезным нарушением этических кодексов врачей (врач не имеет права «продавать» своих пациентов) и поэтому в западных странах это запрещено законом. Но такой вариант вполне может существовать – не в примитивной форме «продажи», а в форме экономически