Salud del Anciano. José Fernando Gomez Montes

5. Longevidad excepcional y compresión de la morbilidad

      Aún no se sabe cómo variarán los modelos de morbilidad en las próximas décadas. Las tres teorías que especulan al respecto señalan tres modelos distintos. La primera de ellas afirma que como la mejoría en la morbilidad ha acompañado al aumento de la esperanza de vida, se espera que el promedio en las personas ancianas decaiga y que la discapacidad se produzca poco antes de la muerte, es decir, retrasar su aparición. La segunda concepción plantea que las personas que antes morían ahora sobreviven enfermas y discapacitadas por lo que la dependencia puede aumentar con el tiempo. La tercera perspectiva apunta al mantenimiento de la situación actual, debido a que el incremento de la vulnerabilidad en los ancianos será compensado con los avances en morbilidad tanto en la medicina como en otras disciplinas. La discapacidad de las personas ancianas supervivientes del futuro depende de las condiciones específicas que mejoran por el cuidado médico. Si existe una prevención o tratamiento efectivos para los problemas de salud de los futuros ancianos, podrán estar menos discapacitados que los actuales.

      Con independencia de lo que suceda con la comorbilidad en un futuro próximo, lo que es cada vez más común es encontrar ancianos con edades “matusalénicas”, tanto que la propuesta que se ha hecho es llamarlos centenarios (100–104 años), semisupercentenarios (105–109 años) y supercentenarios (110–119 años). La característica básica de estos individuos con longevidad excepcional es el progresivo retraso en el comienzo de las enfermedades asociadas con el envejecimiento más comunes, tales como hipertensión sistólica, enfermedad cardiaca, diabetes, enfermedad cerebrovascular, cánceres que excluyen los de piel, cáncer de piel, osteoporosis, enfermedades tiroideas, enfermedad de Parkinson, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cataratas; La otra característica de estos sobrevivientes excepcionales es el retraso en el comienzo del deterioro físico y cognoscitivo asociado con la edad.

      En cuanto a estos grupos etarios extremos, se han propuesto tres perfiles de morbilidad, sobrevivientes (survivors), retrasados o postergados (delayers) y escapados (escapers). El primer grupo, de los sobrevivientes, son aquellos que tienen un diagnóstico de alguna enfermedad asociada al envejecimiento antes de los 80 años, representa el 38% de los ancianos con longevidad excepcional (24% hombres y 43% mujeres); en el segundo grupo, el de los retrasados o postergados, están los individuos que retrasaron la aparición de alguna enfermedad asociada al envejecimiento al menos hasta los 80 años, representan el 43% (44% hombres y 42% mujeres) y, por último, en el grupo de los escapados, se encuentran los que llegaron a los 100 años de vida sin el diagnóstico de algunas de las enfermedades asociadas al envejecimiento más comunes a esa edad y corresponden al 19% (32% hombres y 15% mujeres).

      Mientras las mujeres centenarias parecen ser más capaces de enfrentar y vivir con enfermedades asociadas con el envejecimiento, es más probable que los hombres centenarios mueran de enfermedades potencialmente letales. La dificultad de esta propuesta clasificatoria es que excluye el síndrome demencial, presente en más de la mitad de los ancianos con longevidad excepcional. De otro lado, se ha planteado que las mutaciones genéticas pueden afectar la edad en la cual ocurre la muerte (“retraso del envejecimiento”), mientras que la restricción calórica afectaría la tasa en la cual las muertes ocurren una vez los riesgos de mortalidad lleguen a ser detectables (“desaceleración” del envejecimiento).

      El retraso o escape de los centenarios y ancianos de mayor edad a las enfermedades asociadas con el envejecimiento corrobora la hipótesis, propuesta hace ya varias décadas por Fries, sobre la compresión de la morbilidad, de acuerdo con la cual los individuos que alcanzan los límites de la expectativa de vida comprimen el comienzo y la duración de la enfermedad hacia el final de la vida (ver figura 6.3). Es decir, cuando hay un envejecimiento biológico exitoso los sujetos que alcanzan los límites de la expectativa de vida, comprimen el comienzo y la duración de la enfermedad hacia el final de la vida. Al posponer el inicio de las enfermedades crónicas, que tienden a concentrarse al final de la vida, el tiempo de vida saludable (previo a la aparición de la enfermedad) tiende a ser mayor.

      Figura 6.3 Comprensión o extensión de la morbilidad

      Fuente: Adaptado de Fries J. Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med. 1980;303(3):130135. doi: 10.1056/NEJM198007173030304

      Un envejecimiento biológico exitoso, con longevidad excepcional, depende de cómo se adecúe el envejecimiento secundario al primario, tratando de evitar la discapacidad, manteniendo la independencia y la autonomía y una adecuada actividad mental. Se debería pensar nuevamente acerca de la imagen que se tiene de los ancianos longevos, son “sobrevivientes excepcionales”. La mayoría de los ancianos centenarios han desarrollado múltiples mecanismos para enfrentarse a gran cantidad de limitaciones; más de tres cuartas partes de ellos continúan funcionales y el papel del equipo de salud es aumentar la capacidad para enfrentar esas dificultades mediante la identificación y el tratamiento de problemas que sean solucionables, además, de facilitar los cambios en el medio ambiente para maximizar la función y la posibilidad de que puedan enfrentar los problemas que se presentan en la vida diaria. En la figura 6.4 se muestra la hipótesis de la compresión de la morbilidad mediante la lentificación del proceso de envejecimiento, como una táctica para lograr retrasar la edad de inicio de múltiples comorbilidades en lugar de prevenir o tratar trastornos clínicos individuales asociados con la edad.

      Figura 6.4 Comprensión de la morbilidad a través de la lentificación del envejecimiento

      Fuente: Adaptado de Tkatch R, Musich S, MacLeod S, Asgaard K, Hawkins K, Yeh CS. Population health management for older adults: Review of interventions for promoting successful aging across the health continuum. Gerontol Geriatr Med. 2016;18(2). doi: 10.1177%2F2333721416667877

      Otra situación bien intrigante, relacionada con el proceso envejecimiento-enfermedad, es que se ha postulado que algunos o muchos de los procesos biológicos o médicos que ocurren al envejecer, considerados como factores de riesgo en edades más tempranas, podrían ser benéficos en términos de longevidad especialmente en el grupo de los muy viejos. Varios ejemplos son clara muestra de esta situación. Altas cifras de tensión arterial en muy viejos se asocian con mejoría en la supervivencia y en la función cognoscitiva. El concepto de “obesidad paradójica” hace referencia a que, en los muy viejos, la obesidad es un factor protector de mortalidad, falla cardiaca y fractura de cadera. Además, el recientemente denominado “síndrome metabólico reverso”, en ancianos con alteraciones de resistencia a la insulina que tienen mayor longevidad, y un último ejemplo en sentido contrario es la suplementación de hormonas que normalmente disminuyen al envejecer (estrógenos, testosterona y hormona de crecimiento, entre otras), aumenta de manera considerable el riesgo de cáncer y problemas cardiovasculares en este grupo poblacional. Se corrobora que existen muchas barreras en la aplicación de los hallazgos de longevidad a la clínica común porque muchos ancianos más que aumentar la expectativa de vida, vivir por más tiempo, lo que buscan es sentirse saludables, mantenerse funcionales y tener una buena calidad de vida.

      El envejecimiento es un término sombrilla para la totalidad de los procesos, cada uno de los cuales contribuye al deterioro corporal con la edad. En otras palabras, cualquier proceso involucrado en la degradación relacionada con la edad actúa como un componente del proceso de envejecimiento.

      En resumen, envejecimiento y enfermedad pueden tomarse como situaciones diferentes, donde el envejecimiento predispone a un individuo a una o más de las enfermedades dependientes del envejecimiento y otras condiciones geriátricas. O como un continuum en el cual