Ejercer la medicina: enfoque práctico. Andrés Isaza Restrepo

por el entendimiento de lo que lo rodea. Los primeros trabajos formales sobre patología forense datan de los años 1700, con la teoría de los tejidos como centro de las relaciones patológicas. Matthew Baillie en 1793 desarrolló el primer tratado conocido sobre patología. No mucho después apareció en Italia Karl Rokitansky, un patólogo de tiempo completo que gracias a su método de análisis sistemático, órgano a órgano, permitió un entendimiento más profundo de los procesos fisiopatológicos que conducen a la muerte. Posteriormente, Rudolph Virchow (casi 100 años después) establece un nuevo hito en la historia de esta disciplina, con la descripción de una nueva técnica de examen de los cadáveres. Esta descripción, de la mano de otras descripciones fisiológicas, fisiopatológicas y microbiológicas, son los fundamentos para la biomedicina moderna.

      Colombia no ha sido ajena a los avances en esta rama del conocimiento y con la creación del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses —inmlycf— se iniciaron los avances en el desarrollo técnico y estandarización de la labor forense y pericial. Inicialmente, a través de la conformación del cuerpo de médicos legistas en 1887, dando paso en 1894, gracias a la ordenanza 45 del mismo año, a la formación del inmlycf, comprende una dependencia del Ministerio de Gobierno y posteriormente del Ministerio de Justicia. Desde ese momento, al igual que lo señala la Ley 938 de 2004, pertenece a la rama judicial con la función de brindar auxilio y soporte científico a la administración de justicia en todo el territorio nacional, teniendo a su cargo la organización y control de esta labor en todo el país; actividad con atributos muy particulares respecto a las demás áreas de investigación biomédica (audiencia conformada por actores legales y el Estado, conocimientos específicos con publicación de datos limitados por la reserva sumarial), como lo describe Simon Cole (3).

      Durante el año de Servicio Social Obligatorio —sso—, se ponen a prueba las competencias adquiridas por los profesionales de la salud al servicio de una comunidad. Para garantizar un adecuado acceso al sistema judicial y un perito de forma rápida y oportuna a todos los ciudadanos, el médico en sso tiene asignadas labores periciales forenses en su jurisdicción. Por este motivo es muy importante la educación en medicina forense desde el nivel de pregrado (4).

      Este capítulo está centrado en el ejercicio de la patología forense, específicamente la autopsia. Es menester iniciar este reto preparatorio con un caso probable. Se trata de un cuerpo masculino de 65 años, identificado como R. G. M., que según los datos aportados por la autoridad en el acta de inspección fue encontrado sin vida en el patio de su domicilio, en la ciudad de Bogotá, boca abajo, el día 25 de septiembre a las 21:00 horas por su sobrino, quien refirió que a su familiar en algún momento se le documentó una cifra tensional alta que no requirió manejo farmacológico ni estuvo en seguimiento médico. En el acta de inspección se refiere que el hoy occiso se encontraba con todas sus prendas puestas, sin evidencia de forcejeo en la escena, sin rastros de sangre a la inspección, por lo que se considera una muerte súbita inesperada, es decir, en persona sana sin hallazgos en relación con violencia. No recolectan nada en la escena. Se comunican con el médico que presta su sso para invitarlo a asistir al levantamiento, sin embargo, él refiere que no puede porque tiene mucho trabajo en el momento y que solo le hacen llegar el cadáver cuando la diligencia finalice. Se procede a embalar y ubicar el cadáver en una camioneta proporcionada por un familiar y es llevado a la morgue del cementerio donde es dejado a las 23:00 horas. Se acercan al centro de salud que se encuentra a 10 cuadras del cementerio, en donde hacen entrega del acta de inspección y la cadena de custodia del cuerpo al médico de turno, quien ingenuamente la firma, constituyéndose desde ese momento en el custodio del cuerpo.

      El médico recibe un cadáver embalado, con todas sus prendas. Junto con el cuerpo llegan gran cantidad de familiares, solicitan que se realice el procedimiento lo más pronto posible. El médico, pese a la situación, no procede a realizar la autopsia de inmediato ya que se encuentra muy cansado y refiere que este tipo de procedimientos no se deben realizar en la noche, por lo cual, decide proceder con la autopsia al día siguiente. Sin embargo, al siguiente día muchos pacientes asistieron a su consulta en el transcurso del día, motivo por el cual inició el procedimiento a las 19:00 horas. Al inicio del procedimiento, revisa de nuevo el relato de los hechos consignado en el acta de inspección, y al documentar lo referido por el familiar en relación con la cifra tensional elevada decide guiar la autopsia por este antecedente. Considera realizar un abordaje que en lugar de realizar la técnica de extracción total del bloque por tratarse de una muerte en estudio, decide sacar órgano por órgano, con especial estudio del corazón, extrayendo solo este órgano para su estudio. Este no tiene hallazgos macroscópicos de importancia. No explora otros órganos como el cerebro y da por terminado el procedimiento, sin tomar ninguna muestra para estudio por laboratorio. Al salir de la morgue, nuevamente encuentra un grupo de familiares quienes le solicitan el certificado de defunción. El médico confundido y ante la presión, accede a entregar el certificado que llena con el diagnóstico de muerte indeterminada.

      Dentro del ejercicio de la labor forense se pueden cometer errores que acarrearían problemas de tipo legal para el profesional de la salud implicado, pero aún más grave, alterarán la capacidad de las instituciones administradoras de justicia en la toma de decisiones. Algunos errores que se pueden cometer incluyen: 1) permitir que se cuestione la validez del análisis pericial por errores menores, 2) no realizar autopsias completas, en especial si son con fines forenses, 3) determinar una causa de muerte que no corresponde, 4) omitir la recolección de evidencia, 5) emitir conceptos muy apresuradamente a personas no idóneas, 6) no tomar fotografías y, 7) no tomar laboratorios toxicológicos cuando sea pertinente.

      Puntualmente en el caso expuesto se puede observar que, inicialmente, el médico rechazó la posibilidad de asistir a la diligencia de levantamiento del cadáver, procedimiento que puede aportar muchas pistas dentro de la investigación y que permite que el profesional de la salud tenga una imagen más clara y vívida del lugar de los hechos. En segundo lugar, no existió una adecuada cadena de custodia, ya que no se embaló el cadáver, lo cual genera un grave error dentro del abordaje del caso, de tal manera que desde el inicio del proceso el médico no debió tomar bajo su cargo la responsabilidad de un cadáver que no se encontraba adecuadamente embalado; y son estos tan solo algunos de los errores a los cuales nos encontramos expuestos en este tipo de procedimientos (5). Posteriormente, observamos que dilató el inicio de la autopsia, ya que es frecuente escuchar opiniones como: “No hay afán, al fin y al cabo ya falleció”. El tiempo es un gran enemigo en las actividades forenses. Con el avance de las horas los tejidos sufren alteraciones esperables en relación con cambios post mortem que pueden alterar el curso de la autopsia y la toma de muestras. Así pues, no es excusable iniciar el procedimiento casi 24 horas después de la recepción del caso, y menos en altas horas de la noche, en donde el factor iluminación y cansancio juegan un papel muy importante.

      Los antecedentes médicos son de suma importancia, ya que se relacionan directamente con la historia natural de la enfermedad que podría explicar el desenlace fatal y, dentro de la labor forense, deben ser tomados en cuenta junto con los datos aportados por la autoridad, sin olvidar que una muerte inesperada siempre requerirá de una autopsia forense, y toda autopsia forense debe ser completa. Por esta razón, el análisis del corazón en búsqueda de coronariopatía generó un gran sesgo dentro del abordaje del caso. En este tipo de casos, donde inicialmente parece muy sencillo, se debe ser muy cuidadoso, ya que, como se expuso previamente, es una muerte inesperada, en la cual, aunque la escena no indica signos de violencia, siempre se debe realizar la búsqueda de traumas no evidenciables con la técnica de autopsia básica. Esto hace menester la realización de técnicas especiales como cuello posterior y levantamiento facial, ya que podría tratarse de un trauma no presenciado en el marco de un posible homicidio.

      Finalmente, y no menos importante, se debe analizar el tema del diligenciamiento del certificado de defunción, que solo puede realizarse cuando se tiene pleno conocimiento del caso y se está seguro de la secuencia de eventos fisiopatológicos que condujeron a la muerte. Más importante aún, se debe ser claro al establecer que una muerte indeterminada es un diagnóstico que solo se utiliza una vez el cadáver ha sido sometido al menos a dos autopsias, y es realizado por un perito del inmlycf; motivo por el cual es un término que nunca debe ser utilizado en el marco del ejercicio del año de Servicio Social Obligatorio.

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