Ecografía musculoesquelética (Color). Ramón Balius

la vuelta al deporte con un menor riesgo de recaídas. Por tanto, es una prueba que permite fácilmente su repetibilidad.

      Se puede realizar el diagnóstico a “pie de campo”, es decir, podemos tener un diagnóstico inmediato de la lesión sufrida por el deportista.

       INCONVENIENTES

      Uno de los mayores problemas de la ecografía es que es una técnica que depende del operador y con una curva de aprendizaje muy larga, sobre todo en el caso de la ecografía del aparato locomotor.

      Los ya mencionados artefactos pueden considerarse un inconveniente, si bien su conocimiento puede aprovecharse para confirmar diagnósticos, como en el caso de objetivar la “cola de cometa” en el lugar estudiado, que confirmaría el diagnóstico de cuerpo extraño (vidrio, metal). Asimismo, la “sombra acústica” nos ayuda en el diagnóstico de la calcificación, especialmente en patologías tendinosas, y el “refuerzo posterior” nos es útil para mostrar la presencia de colección de líquido previa al artefacto. Como vemos, los artefactos correctamente utilizados pueden pasar de ser un inconveniente a ser una ventaja. No ocurre así en el caso de la “anisotropía”, si bien hoy en día, con los equipos que tienen campo de visión ampliado, aquélla no debe ser un gran inconveniente y es fácilmente identificable.

      En el caso de las lesiones musculares por mecanismo indirecto, la ecografía no es una técnica inmediata para el diagnóstico. Clásicamente se decía que la rotura fibrilar no se podía diagnosticar hasta pasadas 24-48 horas, pero en la actualidad creemos que un buen estudio en el momento de producirse la lesión nos puede indicar si ha habido daño en la estructura muscular o no lo ha habido, aunque el diagnóstico preciso del tamaño y grado de la rotura será más exacto pasadas 48 horas. Cuanto más pequeña sea la afectación fibrilar, más difícil será el diagnóstico inicial.

       ECOGRAFÍA DE LOS TENDONES

      La característica ecográfica fundamental que nos vamos a encontrar en la exploración de un tendón es la de su fibrilaridad. Los tendones están compuestos por haces de fibras de colágeno y elementos celulares, que se encuentran empaquetados sucesivamente y envueltos por tejido conectivo elástico cuya función es la de permitir el deslizamiento de las fibras además de llevar la irrigación e inervación a dichas estructuras. De esta manera, envolviendo los haces de colágeno nos encontramos el endotendón y de forma más externa el epitendón. Algunos tendones están rodeados por una vaina sinovial, recibiendo el conjunto de su cubierta externa el nombre de paratendón (tendón del Bíceps, tibiales), y otros tendones están cubiertos tan sólo por el epitendón, en cuyo caso éste también recibe el nombre de peritendón (tendón Aquíleo, Flexor del Pulgar).

      La imagen ecográfica de los tendones es bastante regular independientemente del tamaño de dicho tendón, encontrándonos en el corte longitudinal unas imágenes lineales hiperecogénicas de 0,3 a 0,4 mm de grosor, alternadas por encima y por debajo con otras imágenes hipoecoicas de unos 0,2 mm. Esta imagen ecográfica de tipo fibrilar responde a la estructura intrínseca de los tendones; aunque no se sabe con certeza cómo se forma, se cree que es producto de la interfase de las zonas fibrilares con los tabiques internos ya que la separación microscópica de éstos es de aproximadamente unas 200 µm.

      En los tendones de músculos largos, estas imágenes lineales son de disposición paralela, con cierta tendencia a curvarse o enroscarse sobre su eje de forma espiroidea para presentar mayor resistencia. Esta disposición fibrilar puede observarse en la imagen ecográfica longitudinal, como es el caso de la Figura 2.1, en donde se muestra el Flexor Largo del Primer Dedo de la mano, y tiene su correspondencia en las imágenes obtenidas por microscopia.

       Figura 2.1

      En el corte transversal al tendón observamos una imagen de tipo similar en la que se alternan haces hiperecoicos cortados de través con otros hipoecoicos y en la que se aprecia bien la envoltura externa también de características hiperecoicas. A la imagen ecográfica del tendón en este corte se le llama habitualmente imagen en sal y pimienta y se muestra en la Figura 2.2 (tendón Largo del Primer Dedo).

      En los tendones con vaina se puede observar un poco de líquido fisiológico entre el tendón y la vaina.

       Figura 2.2

      En la exploración ecográfica del tendón hay que tener en cuenta el artefacto de la anisotropía, por el cual al bascular la sonda en el corte transversal se nos muestra cómo el tendón pasa de unas características hiperecógenas brillantes a otras más hipoecoicas. Esto puede resultar útil a la hora de localizar estas estructuras. En el corte longitudinal, la anisotropía se pondrá de manifiesto al cambiar el tendón de angulación, y observaremos en las inserciones cómo cambia su ecogenicidad. Sin embargo, con los aparatos más modernos dicho artefacto ha sido minimizado.

       ECOGRAFÍA DE LOS LIGAMENTOS

      Los ligamentos son estructuras de tejido conectivo denso con abundantes fibras de colágeno, que se extienden como cintas o bandas entre los componentes articulares para conferirles estabilidad y flexibilidad. Generalmente, se observan saltando de una superficia ósea a otra cercana, lo que nos facilita su identificación y localización muchas veces dificultosas. En otras ocasiones, los ligamentos son más largos y fáciles de visualizar, como en el caso de los ligamentos Colaterales de la rodilla, que se observan desde la superficie ósea del fémur a la tibia o el peroné, por encima de la cápsula articular.

      Los ligamentos se estudian fundamentalmente en su eje longitudinal ya que en el corte transversal apenas son visibles. La imagen es una cintilla más o menos homogénea, de ecogenicidad media y de aspecto no tan fibrilar como el de los tendones debido al mayor entrecruzamiento de las fibras. En la Figura 2.3 mostramos la imagen ecográfica del ligamento lateral interno del codo. Algunos ligamentos se observan más ecogénicos, como el ligamento Lateral Interno de la rodilla, el cual consta de tres capas, siendo la media más hipoecoica que la externa y la interna; otros ligamentos aparecen más hipoecoicos, como el ligamento Cruzado Posterior de la rodilla, pero esto tal vez se deba a su disposición oblicua respecto a la sonda, lo que provoca cierta anisotropía.

       Figura 2.3

       ECOGRAFÍA DE LOS MÚSCULOS

      El músculo es hipoecoico por excelencia dado el gran componente líquido que posee. Sobre este fondo se disponen múltiples imágenes lineales hiperecoicas finas y brillantes que discurren de forma paralela hacia una aponeurosis central o periférica, dando una imagen penniforme o en pluma de indio. Estas imágenes lineales se corresponden con el tejido conectivo o perimisio que rodea los haces de fibras musculares. Ejemplo de ello es la Figura 2.4, en donde se presenta un corte longitudinal del músculo Vasto Lateral.

      En el corte transversal aparecen ecos puntiformes brillantes sobre un fondo hipoecoico, imagen que en su día recibió el nombre de en “cielo estrellado” y que es mostrada en la Figura 2.5 (músculo Vasto Lateral). Las fascias que envuelven los paquetes musculares son más ecogénicas porque están formadas por tejido conectivo, y se observan como bandas brillantes que rodean los músculos.

       Figura 2.4

       Figura 2.5

      En